輸尿管球囊導(dǎo)管在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療無積水腎結(jié)石中的應(yīng)用

趙春利，張 晶，古德強，郭敬如，張彥橋，李 昱

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，河北 保定 071000）

2009年10月至2010年12月，本院采用輸尿管球囊導(dǎo)管代替普通5F輸尿管導(dǎo)管建立人工腎積水后行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（pereutaneous nephrolithotripsy，PCNL）治療無積水腎結(jié)石43例，現(xiàn)總結(jié)43例患者的臨床資料，探討其臨床效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例患者中，男33例，女10例，年齡30～65歲，平均43.5歲；其中鑄型結(jié)石5例，完全性鹿角形結(jié)石6例，不完全性鹿角形結(jié)石23例，單純腎盞結(jié)石8例，馬蹄腎腎結(jié)石1例；右腎結(jié)石23例，左腎結(jié)石20例；結(jié)石大小:橫徑5.0～6.3cm，縱徑2.5～7.0cm。所有患者行超聲、CT、靜脈腎盂造影（IVU）檢查顯示無明顯腎盂積水，10例患者存在單純腎盞積水。合并癥:高血壓者10例，糖尿病3例，泌尿系感染6例，腎功能不全者1例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 留置球囊導(dǎo)管 硬膜外麻醉下患者取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，直視下插入3F輸尿管球囊導(dǎo)管至腎盂輸尿管連接部，充氣1mL，導(dǎo)管遠端連接生理鹽水并與留置16F尿管固定，加壓持續(xù)滴注，懸掛于手術(shù)床旁。

1.2.1.2 腎通道的建立及碎石 患者翻身取俯臥位，腹部墊小枕，使腰部抬高，在B超引導(dǎo)下穿刺。選擇目標(biāo)腎盞為穿刺點，用18號腎穿刺針穿刺所需腎盞，見有尿液滴出后，置入0.035螺紋導(dǎo)絲，用筋膜擴展器從8F～16F逐漸擴張，以2F遞增，每次均有尿液滴出，最后置入16FPeel－Away薄皮鞘，成功建立經(jīng)皮腎通道。使用9.8F輸尿管鏡直視下找到結(jié)石，用氣壓彈道將結(jié)石擊碎，利用灌注泵的水壓將結(jié)石碎塊沖出，較大結(jié)石碎塊用鱷魚嘴鉗夾出。術(shù)后常規(guī)留置5FDJ管及16F腎造瘺管。

1.2.2 術(shù)后檢查 術(shù)后2d復(fù)查尿路平片，無明顯殘余結(jié)石則在術(shù)后6d拔出體內(nèi)DJ管和尿管；若有結(jié)石殘余，根據(jù)具體情況選擇2次PCNL碎石或體外沖擊波碎石。

2 結(jié) 果

43例患者均Ⅰ期成功建立經(jīng)皮腎通道，Ⅰ期碎石成功，無改開放手術(shù)者。手術(shù)時間60～120min，平均（85±11）min，1例患者術(shù)中出血較多，術(shù)中根據(jù)手術(shù)室護士及麻醉師綜合評估，給予輸血400mL，無氣胸、腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2d復(fù)查尿路平片，40例患者排凈結(jié)石，3例有結(jié)石殘余需體外碎石治療，結(jié)石清除率93% （40／43）。

3 討 論

3.1 輸尿管球囊導(dǎo)管的放置要求 本組采用的輸尿管球囊導(dǎo)管是醫(yī)用軟聚氯乙烯材料制成，管質(zhì)柔韌，可操控性能良好，該導(dǎo)管球囊采用醫(yī)用乳膠材料，充氣后呈球形，彈性較好，不易變形，可有效阻斷輸尿管腔，利于形成明顯的人工腎積水。插管及碎石過程中應(yīng)注意以下幾方面:（1）盡量避免球囊壁與結(jié)石直接摩擦，造成球囊破裂；（2）若碎石時間較長，可定時排空球囊或?qū)⑶蚰覍?dǎo)管插至腎盂高位，防止球囊導(dǎo)管的活瓣樣作用引起腎內(nèi)高壓，必要時采用超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石，可以減輕液體灌注對腎臟的高壓損害；（3）碎石過程中應(yīng)注意調(diào)節(jié)球囊位置，避免球囊進入腎盂削弱人工腎積水的效果。

3.2 輸尿管球囊導(dǎo)管制造人工腎積水的優(yōu)點

3.2.1 可以形成明顯的腎積水 無積水腎結(jié)石患者腎皮質(zhì)較厚，彈性較好，一般的5F輸尿管導(dǎo)管制造人工腎積水的同時也存在引流的作用，腎積水形成不明顯［1－3］。而使用3F球囊導(dǎo)管代替普通輸尿管導(dǎo)管加壓建立人工腎積水的同時，術(shù)中應(yīng)用呋塞米，3F輸尿管球囊導(dǎo)管的球囊可以有效阻斷輸尿管腔，可以持續(xù)保持人工腎積水的狀態(tài)。

3.2.2 易于經(jīng)皮腎通道的建立 人工腎積水對于B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺建立腎通道有極大的幫助，球囊導(dǎo)管形成的腎積水明顯，增大了腎盂空間，利于選擇最佳穿刺點和穿刺角度。輸尿管球囊導(dǎo)管甚至可以形成明顯的腎盞積水，能夠有效地直接選擇目標(biāo)腎盞穿刺，穿刺針刺入腎盂時的落空感明顯，能夠清楚地看到穿刺針的位置，避免穿刺過深或過淺而造成的副損傷［4］。

3.2.3 減少并發(fā)癥 無積水腎結(jié)石PCNL的穿刺和建立通道困難，腎皮質(zhì)厚，腎盂空間小，易發(fā)生嚴重出血等并發(fā)癥［5－9］。如能建立明顯的腎積水，則可以顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。本科經(jīng)皮腎穿刺采用超聲引導(dǎo)，在腎積水明顯的情況下，與周圍臟器回聲明顯不同，可完全避免損傷周圍臟器。對于出血等常見并發(fā)癥，由于積水明顯，可以直接刺入目標(biāo)腎盞，避免損傷腎柱等多血管區(qū)，同時腎盂內(nèi)空間增大，碎石過程中視野清楚亦可避免損傷腎盂內(nèi)黏膜。本組1例患者出血較多，是因為穿刺過程中導(dǎo)絲脫落，失去腎通道的準確方向后繼續(xù)擴張腎通道引起的大出血，后重新建立腎通道出血停止，綜合考慮患者情況，給予術(shù)中輸血2U（400mL），術(shù)后復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白無明顯降低，患者術(shù)后恢復(fù)較好。故無論有無明顯腎積水，出血是PCNL常見并發(fā)癥，應(yīng)積極總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

3.2.4 提高清石率 輸尿管球囊導(dǎo)管可在成功建立腎積水的同時有效提高PCNL的清石率。人工腎積水增加了PCNL在腎盂的可操作空間，對于各個腎盞內(nèi)的結(jié)石可以有效清除，同時亦能防止因水流的壓力造成的結(jié)石掉入輸尿管，造成結(jié)石殘留。這也提醒了很多術(shù)者，在經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石時，也能采用球囊導(dǎo)管阻斷輸尿管腔，防止結(jié)石跑入腎盂［10］。這樣既縮短了手術(shù)時間，也大大提到了清石率。

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