早產兒腦損傷預后及早期評估

段璐琦，朱長連

(鄭州大學第三附屬醫院新生兒科 河南鄭州 450052)

近20年來早產兒的出生率明顯增加，與早產相關的疾病成為重要社會問題。早產兒腦發育極度不成熟，容易發生損傷，遺留神經、運動后遺癥的概率明顯高于正常足月兒，約8%～10%存活的極低出生體重兒發生腦癱［1］，15%存活的極早早產兒發生腦癱，曾被認為發生不良預后風險相對低的晚期早產兒即胎齡在34～36周的早產兒，腦癱發生率是正常足月兒的3倍［2］。針對足月新生兒缺氧缺血導致的腦損傷國內外研究發現低溫早期干預及重組人促紅細胞生成素有確切的臨床療效，但早產兒腦損傷缺乏有效的防治措施以及早期預后評估的方法，目前除支持與對癥治療之外，尚無確切有效治療措施的報道。但是，近年來一些研究發現，在早產兒腦損傷急性期后進行早期的康復干預能夠降低腦損傷后遺癥的發生率［3］。對早產兒腦損傷預后進行早期評估，對可能發生腦損傷后遺癥的患兒進行早期的干預，以促進受損神經功能的康復，常用的評估方法有神經系統評估、電生理學及神經影像學評估。

1 神經系統評估

根據新生兒發育特點而發展的多種神經系統評估方法在臨床廣泛應用，其中嬰兒運動測試(TIMP)、Prechtl’s全身運動評估(GMs)、Dubowitz評估(Dubowitz)、Brazelton新生兒行為評定量表 (NBAS)對早產兒預后有預測能力［4］。全身運動評估(GMs)被認為是新生兒神經評估最可靠的方法，連續的GMs對早產兒預后特別是腦癱有很好的預測能力。對130名早產兒連續的全身運動評估發現，異常全身運動對2歲時不良預后預測的敏感性為95%，特異性為96%［5］。特異的全身運動異常如持續的痙攣同步性全身運動對腦癱有很好的預測性，且異常出現的越早，腦癱程度越重，重度GMs異常對2～3歲時不良預后預測的敏感性達100%，特異性為92%～100%［6］。但出生后早期不連續的全身運動評估，對結局預測能力下降，對胎齡小于34周的早產兒于34周時評估全身運動發現41%早產兒GMs表現異常，出現的痙攣同步性全身運動異常與14月時的不良結局僅呈中度相關［7］。對超低體重兒生后早期全身運動評估發現，多數在出生后早期異常全身運動的患兒在12～36月時發育正常［8］。對胎齡小于32周的早產兒于分別于生后2、4、6、10 d行全身運動評估發現，僅21%出現異常GMs的早產兒隨訪至24月時有輕度發育異常［9］。長期隨訪也證實GMs的異常與學齡期運動、智力異常相關，異常GMs預測6歲時不良結局的敏感性為87%，特異性為89%，陽性預測值75%，陰性預測值95%。輕度GMs異常與4～9歲時的輕度的神經發育異常、注意力缺乏等相關［4］。

另一種被廣泛應用的是Dubowitz評估［4］，對低風險早產兒研究表明，如果按照對足月的評定標準評定低風險早產兒在足月時的表現，僅有17%的早產兒表現正常，且評估異常的早產兒在18月大時，并未發現明顯神經發育異常，說明針對早產兒的Dubowitz評估標準應不同于足月兒。當應用低風險早產兒Dubowitz評估標準時，不良評分預測12月時不良預后的敏感性提高至50%［10］。神經系統評估可因為機械通氣鎮靜、抗癲癇藥物應用而受到局限，特別是在早期病情不穩定時期難以實施，新生兒的發育是連續的過程，僅靠單次的神經系統檢查判斷長期預后并不可行。

2 電生理學評估

電生理學檢查對早產兒預后的預測起到重要的作用。檢測的手段包括腦電圖、振幅整合腦電圖、腦干誘發電位等。早產兒腦室內出血與白質損傷可以迅速引起腦電圖的變化，損傷程度與腦電圖異常持續的時間與程度相關。早期應用振幅整合腦電圖可檢測腦室內出血的發生且對遠期結局有很好預測能力，出生后24 h內與24～48 h內的振幅整合腦電圖(aEEG)的最大爆發時間減少對死亡及嚴重殘疾預測的準確率分別為68%、78%［11］。極早早產兒出生后72 h腦電圖振幅異常與新生兒時期的腦損傷相關，與2歲時腦癱發生密切相關［12］。最近的研究表明，出生后第1周aEEG異常預測早產兒3歲時不良預后的特異性為73%，敏感性為87%，出生后第2周aEEG異常預測不良預后異性為95%，敏感性為83%［13］。腦電圖與其它檢測方法相比，出生當天即可床旁應用，能較早提供診斷及關于預后的信息，但腦電圖的檢測受多種因素的影響。嚴重的腦損傷可引起聽力異常，聽力異常可以影響語言智力等多方面的發展，腦干誘發電位被用來判斷聽力異常，研究發現聽力系統的成熟度對腦干誘發電位有影響，因此在判斷早產兒腦干誘發電位時應考慮胎齡，最好在34周后檢測［14，15］。

3 神經影像學評估

3.1 頭顱超聲 新生兒期頭顱超聲可在床旁多次應用，方便安全，常用的是前囟窗，現在通過增加后囟窗與乳突窗可增加其檢測范圍，對嚴重的顱內出血、中至重度腦白質損傷及腦室擴大的判斷能力強。頭顱超聲連續檢測發現，嚴重的顱內出血及腦白質損傷與不良預后明確相關。對1 460名胎齡小于32周早產兒于出生后每周行頭顱超聲至足月大，并隨訪至2歲，發現5%胎齡小于32周早產兒被診斷為腦癱，92%被診斷為腦癱的患兒頭顱超聲表現異常，29%腦癱患兒表現嚴重的頭顱超聲異常(Ⅲ～Ⅳ級顱內出血，囊性腦白質軟化，腦室擴大)。頭顱超聲異常對腦癱預測的敏感性為95%，特異性為76%，陽性預測值為48%［16］。最近對1 812名胎齡小于32周的早產兒回顧性分析發現，61%與50%新生兒期頭顱超聲診斷為囊性腦室周圍白質軟化與腦實質內出血的早產兒后期被診斷為腦癱［17］。但是頭顱超聲能否作為預測早產兒預后的有效工具仍然存在爭議。對腦癱的患兒回顧性分析發現，超過1/3的患兒頭顱超聲未表現異常［18］，預后評估能力不強，可能與頭顱超聲檢測輕度或微小腦損傷如彌散性腦室周圍白質軟化的能力差有關。彌散性腦白質損傷較囊性腦白質損傷在早產兒中更常見，彌散性腦白質損傷引起的腦體積減少被認為與遠期神經發育及認知障礙相關。且頭顱超聲判斷腦損傷的范圍也有限，如對皮質、基底節、丘腦、小腦、檢測能力差，而MRI檢測的早產兒小腦損傷及基底節損傷與遠期運動及認知不良結局相關。

3.2 核磁共振 相比頭顱超聲，核磁共振(MRI)有非常高的分辨率，可清楚地顯示腦組織的任何部位，可清晰分辨腦白質與灰質;可定量與定性評價白質的髓鞘化程度與灰質的發育，還可用于腦代謝和功能的評價，提供更詳細的信息，提高了預測預后的特異性與敏感性。普通MRI在臨床廣泛應用，Valkama等［19］在胎齡小于34周的極低出生體重兒于足月時，行MRI及頭顱超聲發現，MRI顯示的腦實質病變(出血，軟化，梗塞及腦白質減少)預測18月時腦癱的敏感性為100%，特異性為79%。對胎齡小于30周早產兒于足月時行普通MRI并隨訪時間延長至2歲發現中至重度腦白質損傷預測腦癱的敏感性為65%，但約有25%足月時存在囊性腦白質損傷的早產兒并未出現腦癱［16］。小腦損傷及彌散性腦白質損傷與不良預后的關系日漸受到重視，小腦損傷在早產兒中常見，MRI可以精確的判斷小腦損傷，對被診斷為腦癱的胎齡小于28周或體重小與1 000 g患兒回顧性分析MRI發現，約50%患兒表現小腦損傷［20］，胎齡小于32周早產兒，66%MRI診斷小腦出血的患兒在2歲時出現神經發育異常［21］。T2項腦室周圍與皮層下白質彌散高信號(DEHSI)被認為是彌散性腦白質損傷表現，但對DEHSI的認識及對早產兒長期預后的預測能力存在爭議，Skiold［22］研究表明早產兒腦室周圍與皮層下白質出現DEHSI區域在MRI彌散加權成像(DWI)同樣存在改變，認為DEHSI是白質損傷的表現。Worley［23］的試驗表明雖然50%的極低出生體重兒出現DEHSI，但是與30月出現的腦癱不相關。MRI容積定量被臨床應用判定腦功能區的體積，腦白質損傷的極低出生體重兒17%有皮層灰質體積減少，且與1歲時中至重度的神經發育不良相關，感覺運動區、顳中部、枕前部的體積的變化與學齡期的智力表現相關，海馬的體積減少與2歲時記憶、認知、運動功能受損相關［24］。

磁共振彌散加權成像(DWI)及彌散張量成像(DTI)的開展和應用，為早產兒腦白質損傷的早期診斷及預后評估開創了新局面。但DWI早期影像學改變對神經系統發育障礙的預測的價值研究較少。DTI對腦白質損傷的診斷和預后評價提供可靠信息，但是完成DTI檢測的時間較長，故增加了危重小早產兒在完成此項檢查時意外風險的發生率［25］。

4 結語

綜上所述，預測早產兒神經發育結局的方法很多，其中神經影像學的特異性與敏感性較高。但是早產兒神經發育是復雜的過程，僅僅根據一項檢測結果判斷早產兒神經發育結局不可行，要根據早產兒病情選擇合適的檢測方法，綜合判斷檢測結果，及時干預治療。

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