癌癥病人營養篩查的應用與展望1）

癌癥是全世界最常見的死因之一；在中國，癌癥占死亡原因第二位[1]。營養不良和營養風險在癌癥病人中常常發生，有研究報道，癌癥病人營養不良發生率為31%～85%[2，3]，營養風險發生率39%～68%[4，5]。癌癥作為慢性消耗性疾病，由于癌腫自身和（或）治療副反應，持續大量的骨骼肌肉、瘦組織群和脂肪群消耗[6，7]，導致癌癥病人成為營養不良及營養風險的高發群體，嚴重者將導致癌癥惡病質的發生。此外，營養不良、營養風險對癌癥病人的臨床結局包括并發癥發生、病死率、住院時長、費用及生活質量等都會產生一系列負面影響[8，9]。歐洲腸外腸內營養學會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南中提出營養篩查引導營養計劃理念[10]。美國腸外腸內營養學會（American Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）指南中也提出營養篩查（nutritional screening）應是營養計劃的第一步[11]。因此，臨床醫護人員對癌癥病人進行早期、及時、快速、準確及動態的營養篩查，從而確定完善的營養計劃尤為重要。

1 營養篩查

針對營養篩查，ESPEN及ASPEN均對其定義進行描述。ESPEN對其定義為：一項由收住院工作人員或社區醫療保健小組針對營養風險完成的簡單而快速的過程[12]。ASPEN對其定義為：一項確定個體存在營養不良或營養不良風險，從而決定是否進行詳細營養評價的過程[11]。

ESPEN及ASPEN均認為，所有病人均應進行營養篩查，一般通過營養篩查工具在就診或入院24h～48h完成。營養篩查的目的是預測營養因素引發臨床結果好轉或加重的可能性，以及營養治療是否可能對其產生影響[12]。臨床結果評估包括心理及生理功能變化、并發癥發生的數量及嚴重程度、住院時間長短等。篩查后應依據結果確定操作過程：①病人沒有營養風險，但需要在特定時間重新篩查，如住院期間每周篩查1次；②病人有營養風險，由醫務人員制訂營養補充計劃；③病人有營養風險，但因代謝或功能問題而無法實施標準計劃或者難以確定病人是否存在風險，應由專家對病人進行更為詳細的評價[12，13]。以上概述可以看出，對癌癥病人營養不良及營養風險的篩查是必須進行且切實可行的，臨床醫護人員均可操作，并應早期、及時、快速、動態評估，對臨床結果和營養治療有一定預測作用。

2 營養篩查工具

目前，營養篩查的方法有多種，主要使用單一指標和復合指標兩類。單一指標包括：①體重指數（BMI），中國BMI標準[14]，BMI 18.5kg／m2～23.9kg／m2為體重正常，24.0kg／m2～27.9 kg／m2為超重，＞28.0kg／m2為肥胖，＜18.5kg／m2為體重過低（營養不良）；②人體測量，如身高、體重、上臂圍、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等；③生化指標，如血漿蛋白、血清總膽固醇、淋巴細胞計數等。但研究表示，人體測量和生化指標檢測不能準確反映營養不良狀況[15]。因此，復合營養篩查工具的開發與使用得到廣泛重視。根據營養篩查的目的，營養篩查工具必須滿足檢測病人當前的蛋白質和能量營養不良情況和（或）預測未來狀態下是否可能出現營養不良或加重。因此，篩查工具應遵循4項原則[12]。①明確目前營養狀態：通常依據身高和體重計算BMI判斷；②明確營養狀態穩定性：通常依據病史或以往病例中測定結果判斷近期體重下降情況；③明確營養狀態是否惡化：通常依據食物攝取情況判斷；④明確疾病過程是否會加重營養狀態惡化：通常依據疾病的嚴重程度判斷。Green等[16]報道，已發表的營養篩查和評估工具有70多種，但很多未作信效度檢測且未應用臨床實踐。Foltz等[17]研究顯示，90.2%的醫院或機構有營養篩查指南，其中45.9%使用標準的評估表格。因此，臨床營養篩查過程中標準化篩查工具的選擇非常重要。ESPEN推薦3種篩查工具：營養不良通用篩查工具（mulnutrition universal screening tool，MUST）、營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、微型營養評估法（mini－nutritional assessment，MNA）[12]。ASPEN 推薦主觀全面營養評估法（subjective global assessment，SGA）[18]。美國營養師協會推薦病人主觀全面營養評估法（patient generated subjective global assessment，PG－SGA）為癌癥病人營養篩查首選方法[19]。以上推薦工具均進行了信效度檢測且在國內外癌癥病人中應用。

3 營養篩查工具在癌癥病人中的應用

3.1 MUST MUST由英國腸外腸內營養協會多學科營養不良咨詢組[the malnutrition advisory group（MAG）of BAPEN]開發，最初為社區應用設計的。隨著應用范圍擴大，2003年MAG主席Elia[20]在MUST報告中指出，MUST適用于不同醫療機構、不同年齡及診斷成人營養不良及其發生風險的篩查。包括3個方面評估內容：BMI、體重變化、疾病所致進食量減少，通過3部分評分得出總分，分低風險、中風險及高風險[21]。其觀察者間一致性較好（Kappa值為0.88～1.00）[20]，與其他工具相比一致性較好（Kappa值為0.775～0.893）[21]，制定過程中多學科工作組確保了表面效度及內容效度。一般3min～5min可完成篩查。MUST對于無法站立或不能準確測量BMI的癌癥病人使用受限。Amaral等[22]將MUST應用于130例癌癥病人營養不良風險篩查，發現與其他篩查工具比較，MUST對住院時長的預測性較高。Burden等[23]將MUST應用于87例大腸癌術前病人營養不良篩查，認為其適用于大腸癌術前病人。郭衛平等[24]將MUST應用于314例胃癌術前病人營養風險評估，顯示嚴重營養風險預示胃癌病人圍術期更易發生并發癥和住院時間較長。

3.2 NRS2002 NRS2002是2002年丹麥 Kondrup等[25]在128個臨床隨機對照研究基礎上提出基于循證醫學的營養篩查工具，其被ESPEN推薦為住院病人篩查工具。包括4方面評估內容：BMI、近期體重變化、近期膳食攝入情況、疾病嚴重程度，如果病人年齡在70歲以上，要在總分上加1分，總分≥3分為存在營養風險，需要制訂營養支持計劃，總分＜3分暫不需要營養支持，但需定時進行營養風險篩查[12]。其觀察者間一致性較好（Kappa值為0.067）[26]，內容效度建立在文獻基礎上且得到同行專家認可[12]。一般數分鐘即可完成篩查。NRS2002對于無法站立或不能準確測量BMI的癌癥病人使用受限。Schwegler等[4]通過NRS2002對186例大腸癌手術病人營養風險篩查，發現營養風險可以預測手術后并發癥發生。Gavazzi等[27]將NRS2002應用于100例胃癌病人，發現營養風險與疾病類型相關且對生命質量有負性影響。楊南竹等[28]運用該工具對617例結腸直腸癌病人進行營養風險篩查，發現術前及術后癌癥病人營養風險均較高。

3.3 MNA MNA由Guigoz等[29]于1996年提出，用于老年病人營養狀況評估。評估內容包括人體測量、整體評估、飲食評估和主觀評估，總分30分，MNA≥24.0分表示營養正常，MNA為17.0分～23.5分表示潛在營養不良，MNA＜17.0分表示營養不良。Guigoz等[29]采用 MNA對老年人進行營養狀況評估顯示了與傳統客觀營養指標良好的線性相關性，靈敏度和特異度分別為96%和98%。一般10min即可完成。MNA中主觀評估內容混雜因素較多，容易產生假陽性。Aaldriks等[30]對202例大于70歲老年癌癥化療病人進行MNA篩查評估，縱向研究顯示，低MNA分值與死亡率呈正相關且可能導致化療周期完成率的降低。路潛等[31]對65例食管癌術前術前病人進行營養篩查顯示，MNA與其他營養評價指標均存在相關性，認為該工具對評價食管癌病人整體的營養狀況有一定的合理性。

3.4 SGA SGA是1987年Detsky等[32]提出的，最初用來評價住院病人的術后營養狀況。根據病人的病史（體重丟失、飲食情況、消化系統癥狀、活動能力狀態）、疾病營養需求和體檢結果（皮下脂肪丟失、肌肉消耗和水腫）3個維度8個條目對病人進行營養狀態分級，每個條目分為A、B、C 3個等級，綜合所得A、B、C條目的多少和整體印象確定病人的營養狀態分級：A級，營養良好；B級，輕／中度營養不良；C級，嚴重營養不良。其觀察者一致性較好（Kappa值為0.78）[32]，靈敏度和特異度分別為82%和72%[33]。SGA評估內容全面，但作為篩查工具有一定局限性，其觀察結果與病人分類間缺乏直接聯系使得該工具與預期的快速篩查目的相比復雜[12]，且主觀評估內容混雜因素多造成假陽性率高。Wu等[8]對751例胃腸癌癥病人使用SGA，顯示SGA等級越高，住院費用越高，住院時間越長，并發癥發生也會增加。

3.5 PG－SGA PG－SGA是Ottery等[34]根據SGA修改而成，可以發現可能發生營養不良的高危病人，并可對腫瘤病人營養不良程度進行評估。評估內容包括7項：體重變化，不適癥狀，食欲，體力狀況及與營養相關的疾病狀態，代謝狀態，體格檢查。將病人營養狀態分為：營養良好（A級）、中度或可疑營養不良（B級）和重度營養不良（C級）3級。在分級的同時進行評分，評分不同營養治療建議不同。克朗巴赫α系數為0.64，靈敏度和特異度分別為98%和82%[19]。由于PG－SGA由SGA發展而來，其不可避免帶有SGA的相應缺陷，但PG－SGA分值等級的劃分對于治療建議的指導作用較大。Laky等[35]對157例婦科癌癥病人調查顯示，PG－SGA B級及C級對住院時長有預測作用，營養狀況越差住院時長越長。Isenring等[36]對60例癌癥病人調查顯示，PG－SGA分數和生命質量呈負相關，認為PG－SGA可以對生命質量變化進行預測。

4 小結與展望

針對癌癥病人營養不良、營養風險高的狀況，營養篩查刻不容緩。以上綜述的篩查工具在癌癥病人營養篩查中均有無創、價廉、省時、容易使用的優點，可以較準確地發現已有營養不良或有發生營養不良危險的病人。但每個篩查工具各有缺陷，目前各篩查工具的預測效度大都由縱向研究得出，缺乏通過實驗研究證明。然而，考慮到衛生機構對營養問題的忽視以及普遍認可的篩查工具的外在缺乏，依據現有認識水平，以上篩查工具在臨床中的使用還是給予肯定的。此外，臨床醫護人員對營養篩查的態度及認識對于營養篩查的實施非常重要，并且由誰實施營養篩查應在臨床工作中得到明確。護士是臨床中與病人接觸最頻繁且最密切者，且病人入院后接待多由護士承擔，對要求在就診或入院24h～48h完成的營養篩查，護士無疑是適宜人選。因此，積極開展實驗性研究及確定營養篩查實施者，對于癌癥病人的臨床結局預測及干預都非常重要。

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