解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間粉碎骨折

沈家泰 王峰 樊恒 郭典潔

（江蘇省宿遷市中醫(yī)院 宿遷223800）

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的下肢骨折，占髖部骨折的31%～51%[1]，年輕患者因劇烈暴力也常發(fā)生，嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量，其并發(fā)癥甚至嚴(yán)重威脅患者的生命。治療方法除保守治療的皮牽引和骨牽引外，手術(shù)治療的方法有許多種，其中股骨近端解剖型鎖定接骨板固定方法是近期開展的新方法。我院于2009年9月～2011年2月，采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆部粉碎性骨折16例，效果理想。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組骨折16例，男10例，女6例；年齡48～90歲，平均68.4歲；其中左側(cè)11例，右側(cè)5例。致傷原因：12例為行走時(shí)不慎摔傷，3例為車禍傷，1例為墜落傷。骨折分型根據(jù)改良的Evans分類[2]，16例中有9例為III型、5例為IV型、2例為V型。經(jīng)檢查無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證后，均在傷后1周內(nèi)實(shí)施手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引制動(dòng)。行持續(xù)硬膜外麻醉后，患者平臥于骨科牽引手術(shù)床上，牽引復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視確定骨折對(duì)位良好，股骨頸頸干角、前傾角恢復(fù)正常后，取股外側(cè)大粗隆上方2 cm處向下長(zhǎng)10～15 cm切口，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜、股外側(cè)肌，暴露股骨上段骨折部、股骨大粗隆，將適當(dāng)長(zhǎng)度解剖型鎖定鋼板置于股骨大粗隆部、股骨上段，近端于大粗隆頂部下1.5 cm稍偏前側(cè)，C型臂X光機(jī)透視下向股骨頸及股骨頭方向鉆入適當(dāng)長(zhǎng)度的克氏針。空心鉆鉆孔，擰入鎖定型松質(zhì)骨螺釘。然后于股骨遠(yuǎn)骨折段經(jīng)鋼板孔鉆孔，擰入3～4枚鎖定型皮質(zhì)骨螺釘，或用2枚普通皮質(zhì)骨螺釘及2枚鎖定型皮質(zhì)骨螺釘固定。如有較大骨折塊，應(yīng)將其復(fù)位，螺釘或鋼絲固定。檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙以及骨折部位無(wú)異常活動(dòng)后，反復(fù)沖洗創(chuàng)口，縫合關(guān)閉切口，放置引流管1根接負(fù)壓盒。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，足部穿防旋鞋于中立位。術(shù)后予防脂肪栓塞及下肢靜脈栓塞、抗感染、消腫、止痛、鎮(zhèn)定等治療，引流管于術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除。術(shù)后第1天開始股四頭肌等肌肉和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，定期復(fù)查X片，根據(jù)骨折愈合情況，行漸進(jìn)性的功能鍛煉及負(fù)重鍛煉，直至骨折愈合、可正常行走。

2 結(jié)果

本組16例患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)攝片復(fù)查，骨折部均有骨痂生長(zhǎng)，囑其扶雙拐下地活動(dòng)。6個(gè)月后骨折均達(dá)到骨性愈合。有1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，后經(jīng)治療下肢腫脹消退，僅在負(fù)重行走時(shí)出現(xiàn)下肢輕度腫脹。本組患者均得到5～15個(gè)月隨訪，平均1年，患者髖部無(wú)疼痛，無(wú)畸形，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能不受限制，無(wú)跛行。對(duì)年老體虛且無(wú)不適癥的患者，內(nèi)固定物未取出。年輕患者，于12～18個(gè)月后取出內(nèi)固定鋼板。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：本組優(yōu)10例，良5例，可1例，優(yōu)良率93.8%。

3 討論

3.1 內(nèi)固定物的選擇 老年人股骨粗隆部骨折非手術(shù)治療比手術(shù)治療的病死率高7.5倍以上[3]，因而手術(shù)治療成為臨床主要選擇。股骨粗隆部骨折手術(shù)治療的方法有多種，大體上可分為：以DHS為代表的髓外固定系統(tǒng)、以PFN釘為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。DHS是通過滑動(dòng)加壓螺釘和側(cè)方鋼板提供了一個(gè)具有靜力和動(dòng)力加壓作用的固定，其抗旋轉(zhuǎn)能力差，頭頸內(nèi)螺釘容易從股骨頭頸切割露出，而且由于是髓外固定，杠桿力臂有增加，股骨近端和內(nèi)固定物容易疲勞斷裂。DHS固定時(shí)對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)的相對(duì)完整性要求較高，若大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)的進(jìn)針點(diǎn)粉碎，則不宜應(yīng)用[4]。長(zhǎng)期的臨床證實(shí)，DHS對(duì)股骨粗隆下骨折的內(nèi)固定效果較好[5]，對(duì)于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效欠佳，其內(nèi)固定失敗率較高。以PFN釘為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)彌補(bǔ)了髓外固定的不足，適用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，但同樣面臨髖螺釘切割及內(nèi)固定失敗之可能。PFN釘?shù)戎饕揽矿y螺釘（或螺旋刀片）對(duì)股骨頸內(nèi)、股骨粗隆間骨質(zhì)的扭轉(zhuǎn)作用，從而起到內(nèi)固定效力。如骨折部位嚴(yán)重疏松，內(nèi)固定物對(duì)骨質(zhì)的把持力就會(huì)嚴(yán)重下降，內(nèi)固定的效果將大大降低。鎖定鋼板是將普通接骨板技術(shù)與生物性內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合在一起，鋼板外形符合解剖形態(tài)，不需預(yù)折，從而避免了鋼板強(qiáng)度的丟失。利用鎖定釘與鋼板的立體銜架結(jié)構(gòu)，將骨折復(fù)位后的股骨頸、轉(zhuǎn)子部、股骨上段固定在一起，有效地克服螺絲釘?shù)耐顺觥⑶懈睿约皩?duì)抗短縮和旋轉(zhuǎn)，同時(shí)多枚鎖定螺釘固定利于應(yīng)力分布均勻，增強(qiáng)了固定的可靠性，保證了術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，減少老年人長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。而且鎖定鋼板不要求鋼板與骨的緊密接觸，不需進(jìn)行廣泛的骨膜剝離，從而最大程度地減少了對(duì)骨折端血供的影響[6]，利于骨折愈合。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn) （1）股骨大粗隆要完全顯露，便于解剖鋼板放置位置正確。（2）解剖鋼板放置在股骨大粗隆部的位置應(yīng)偏前部，上端位于大粗隆頂端以下1.5 cm。因股骨頸前方有骨質(zhì)，而后方凹陷無(wú)骨質(zhì)，用松質(zhì)骨螺釘固定時(shí)，將通過股骨頸中央，不會(huì)從股骨頸的前、后、上方穿出。（3）用克氏針臨時(shí)固定鋼板后，要檢查鋼板遠(yuǎn)端居中情況，再安裝鋼板近端導(dǎo)向套筒，打入克氏針，C型臂X光機(jī)透視檢查，要待3枚導(dǎo)針位置俱佳后再鉆孔旋入鎖定螺絲釘。這樣松質(zhì)骨螺釘不會(huì)穿出股骨頸，且固定牢固。（4）如骨折塊較大，應(yīng)先將骨折塊復(fù)位，用鋼絲捆扎或螺釘固定，便于放置鋼板時(shí)能維持骨折的復(fù)位，方便固定鋼板。

3.3 解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)點(diǎn) （1）股骨近端解剖型鎖定鋼板進(jìn)入股骨粗隆、頸及頭部的3枚鎖定釘與鋼板間成一定的角度，尾部有螺紋相互鎖定，可以維持一定的頸干角，且不會(huì)退釘，固定較牢固。（2）骨折近段用多枚松質(zhì)骨螺釘固定僅需鉆穿大粗隆部外側(cè)骨皮質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)損傷小。（3）股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少、不破壞骨折端血運(yùn)、固定牢靠、利于患者早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，是治療老年股骨粗隆間骨折的較好的方法。

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