血液灌流成功救治急性重度硫丹中毒1例

孫 敏 ，張洪穩 ，胡 靜

（金鄉縣人民醫院a.重癥醫學科；b.血液凈化室，山東 金鄉 272200）

硫丹是一種高毒有機氯類殺蟲劑，主要通過消化道、呼吸道及皮膚吸收，具有高毒性。硫丹中毒機制尚不清楚，臨床表現為多臟器功能障礙，以中樞神經系統受累多見，重者可出現昏迷、持續抽搐、嚴重腦水腫而死亡。目前尚無特效解毒劑，治療以清除毒物,控制腦水腫、肺水腫等對癥治療為主[1]。2011年11月25日，金鄉縣人民醫院應用血液灌流成功救治了1例急性硫丹中毒患者，報告如下。

1 臨床資料

患者，女，41歲，于2011年11月25日15：00左右自服硫丹約30mL后出現嘔吐，被家屬送當地鎮醫院就診。就診時患者神志清楚，無抽搐，給予洗胃治療時出現神志不清，頻繁抽搐并逐漸加重，于11月25日17：00急診轉入本院送入重癥醫學科搶救治療。入本科時體溫不升，HR l29次·min-1，R 42次·min-1，BP l23/68mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。 患者呈昏迷狀態，持續強直抽搐，面色紫紺，呼吸急促，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射遲鈍，球結膜水腫，多根牙齒松動，口腔內見血跡，雙肺未聞及干濕性啰音。大小便失禁，四肢肌張力增強，雙側巴彬斯基征陰性。實驗室檢查結果，血常規：WBC 24.9×109L-1，HGB 145 g·L-1，PLT 293×109L-1；腎功能：BUN 3.5 mmol·L-1，Cr 65.8 μmol·L-1；肝功能：谷草轉氨酶（AST） 53.8 U·L-1；電解質：K+3.9mmol·L-1，Na+140mmol·L-1，Ca2+2.37mmol·L-1；心肌酶譜：CK 412.8 U·L-1，CK-MB 18.8 U·L-1，LDH 304.1 U·L-1；動 脈 血 氣 分 析 ：pH＜6.8，PCO23.07 kPa，PO28.00 kPa，堿剩余（BE）＜-30 mmoL·L-1，乳酸（LAC）＞15 mmol·L-1。 既往無癲病史。

入院后即予心電監護、氣管插管、機械通氣、持續胃腸減壓、洗胃等，咪達唑侖（靜脈注射5mg后即以 0.1～0.15 mg·kg-1·h-1維持）及維庫溴銨（靜脈注射4 mg后即以1～2mg·h-1維持）持續泵入控制抽搐；使用HA330樹脂灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司）急行血液灌流，首劑肝素鈉55 mg，每小時再追加 5 mg，血流量 230 mL·min-1，灌流時間為2 h；20%甘露醇200 mL靜脈滴注，q6h，地塞米松10 mg臨時靜脈注射1次，以減輕腦水腫，5%碳酸氫鈉250 mL靜脈滴注以及其他對癥支持治療。25日23：00灌流結束后患者抽搐癥狀被控制，未再發生抽搐。復查動脈血氣分析：pH 7.32，PCO24.67 kPa，PO213.6 kPa，BE-8.1 mmoL·L-1，HCO3-18 mmol·L-1，LAC 5.1 mmol·L-1。 心率、血壓、血氧均穩定在正常范圍。患者在鎮靜治療期間實施每日喚醒計劃，入院46 h后患者神志轉清，肢體能活動，但精神萎靡，29日11：00拔除氣管插管，轉普通病房繼續治療4 d，于2011年12月5日治愈出院，未出現神經系統后遺癥。

2 討論

硫丹為35%乳劑，為一種高度毒性的廣譜殺蟲劑，其神經毒性作用可影響5-羥色胺能系統和膽堿能系統和類似GABA拮抗物作用及使Na+-K+-ATP酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶活性抑制，細胞內Ca2+蓄積，導致中樞神經系統處于持續興奮狀態，大鼠硫丹的口服半數致死量（LD50）為 40～50mg·kg-1，人口服致死劑量為 50～500 mg·kg-1[2]。 硫丹可經呼吸道、消化道和皮膚吸收，分布于人體各個臟器，引起中樞神經、呼吸、心血管、肝、腎等重要器官功能障礙，輕者表現為惡心嘔吐、腹部不適、頭暈、頭痛、運動感覺障礙、精神癥狀，重者昏迷、癲發作、肺水腫、循環衰竭等。F.T.Boereboom等[3]報道1例以頑固性抽搐為主要表現的急性重度硫丹中毒患者，第4天死于腦疝，尸體解剖證實為嚴重腦水腫、腦疝。據此推測，中樞神經系統受損可能與硫丹對腦組織細胞的直接毒性作用，以及抽搐引起的腦缺氧和腦水腫有關。硫丹中毒目前尚無特效解毒劑，治療原則為徹底清除毒物、積極控制抽搐、保護臟器功能，主要是對癥治療。

本例患者中毒后出現昏迷、抽搐、呼吸衰竭、嚴重酸中毒等癥狀，搶救的成功之處是：1）徹底洗胃，減少了硫丹的再吸收。2）有效地控制抽搐，聯合用藥 （鎮靜藥+肌松藥）比單一藥物表現出更好的效應。3）及時有效地血液灌流治療。硫丹是脂溶性物質，樹脂血液灌流器對分子結構中有親脂疏水基團的目標物質具有相對特異的吸附性能，及時的血液灌流能快速地清除毒物，降低硫丹的血液濃度，減輕硫丹對全身重要臟器的損害。有研究[4-5]報道：血液灌流可以減少鎮靜藥的用量，降低抽搐控制的難度，減少呼吸機的使用時間，縮短住院日，減輕家屬住院費用負擔，對減少神經系統后遺癥有一定意義；血液灌流通過灌流器中的吸附劑去除血液中的外源性或內源性毒物，達到治療疾病的目的。4）及時的生命支持治療及糾正內環境的紊亂。由于硫丹中毒不常見，無特效解毒劑，早期、綜合治療是關鍵，是否還有其他有效治療方法，尚需進一步臨床研究總結。

[1]謝立璟,張壽林.急性硫丹中毒的臨床研究[J].中國工業醫學雜志,2004,17（3）:177-179.

[2]高永河,李德勇,戴金秀.血液灌流成功搶救急性硫丹中毒 1 例[J].中國現代藥物應用,2008,2（4）:12.

[3]Boereboom F T,van Dijk A,van Zoonen P,et al.Nonaccidental endosulfan intoxication:a case reportwith toxicokinetic calculations and tissue concentrations[J].J Toxicol Clin Toxicol,1998,36（4）:345-352.

[4]馮秀芳,方雪英,任青艷,等.床邊血液灌流搶救重癥毒物中毒療效觀察[J].中國危重病急救醫學,2001,13（1）:52.

[5]張玉玲,王明銀.床邊血液灌流搶救藥物及毒物中毒患者的療效觀察[J].中國中西醫結合急救雜志，2008，15（4）:238.