生物型人工腦膜在顱腦手術中的應用

丁永宏，梁 成，張 熠

（沭陽縣中醫院神經外科，江蘇 沭陽223600）

在顱腦手術中，硬腦膜缺損的情況常見，多發生在腫瘤侵蝕、創傷毀損及開顱外減壓手術中[1]。為了減少并發癥，為后期手術創造有利條件，須進行硬腦膜修補術，以前多采用自體筋膜修補或敞開硬膜不修補[2]。2008年7月至2011年10月，沭陽縣中醫院神經外科對66例硬腦膜缺損的患者在顱腦手術中應用生物型人工腦膜進行修補，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科行顱腦手術中硬腦膜缺損采用生物型人工腦膜修補的患者66例，男42例，女24例，年齡18～72歲，平均41.3歲。硬膜缺損原因：腫瘤侵蝕9例（腦膜瘤8例，膠質瘤1例），創傷毀損13例（開放性顱腦損傷并凹陷性骨折8例，前顱底骨折合并腦挫裂傷和（或）腦內血腫5例），開顱外減壓手術44例 （腦挫裂傷合并大范圍硬膜下血腫15例，嚴重腦挫裂傷合并腦內血腫16例，高血壓腦出血合并腦疝形成8例，硬膜外血腫合并腦疝形成5例）。

1.2 方法

1.2.1 主要修補材料

采用生物型人工腦膜片（腦膜健，廣東冠昊生物科技股份有限公司），是以豬的膜材組織經環氧交聯固定處理和生化技術改造制成。

1.2.2 手術方法

所有病例均在插管全身麻醉下，根據具體情況采取合適體位，選取適當切口進行手術。常規開顱，在打開硬腦膜前先將硬腦膜在骨窗緣懸吊，根據具體情況以弧形、“工”字形或“×”形切開硬腦膜，切除腫瘤及受侵蝕的硬腦膜，清除顱內血腫及（或）挫裂失活的腦組織，再依據骨窗及腦膜缺損大小，修剪人工腦膜片，光滑面朝向大腦皮層，用4-0號絲線間斷嚴密縫合。對于需要外減壓時，須減張縫合修補，使修補后的人工腦膜松弛覆蓋，中央部提起應高于骨窗外表面，以達到有效減壓的目的。

1.2.3 術后處理

保持呼吸道通暢、降低顱內壓、預防感染及消化道出血、早期腸內及腸外營養支持、促醒、促進神經功能恢復等，術后及時復查頭顱CT。

1.3 觀察項目

觀察記錄術后人工腦膜相關并發癥的發生情況，并定期隨訪。

2 結果

2.1 并發癥的發生情況

66例患者中2例并發嚴重肺部感染、多器官功能衰竭死亡；2例出現創傷性腦梗死，植物生存；2例并發腦膨出，經彈力繃帶適當約束后好轉；癲發作1例（為腦膜瘤患者，術前曾有癲發作史，長期口服抗癲藥物）。余59例患者按照GOS分級，56例良好，3例中殘。所有病例7～9 d如期拆線，無切口滲液、感染、皮膚過敏、組織排異反應等不良反應，未發生骨窗疝。

2.2 隨訪結果

住院期間及出院后復查頭顱CT，提示在人工腦膜部位未見異常的影像學改變。1例癲患者再未出現晚期癲發作。有36例患者于術后3～5個月返院行Ⅱ期顱骨修補術，術中觀察人工腦膜與自身硬腦膜完全愈合，相接處有自身增生組織覆蓋，人工腦膜與皮下組織有粘連，但易于分離，黏膜下未發現腦膜腦粘連反應，解剖層次基本清晰。其余30例患者除2例死亡、2例植物生存的患者外，26例患者按GOS分級23例良好，3例中殘。

3 討論

顱腦術后對于硬腦膜缺損的患者，如不進行修補，創面滲血，滲液容易進入顱腔，引起腦血管痙攣、蛛網膜粘連，增加腦積水發生概率；硬腦膜缺損后，腦組織直接與頭皮組織或顱骨接觸，易形成粘連、瘢痕，增加癲的發生概率；顱內壓直接傳導到頭皮，易導致切口裂開或手術切口延遲愈合，增加患者住院時間，加重經濟負擔。因此，顱腦術后盡量恢復顱腔完整，重塑原有的解剖層次，維持顱內原有的生理環境，減少各種并發癥，已成為共識[3]。而硬腦膜缺損的完好修復，則是其中重要的環節。在以前的病例中，筆者多采用自體組織修復硬腦膜，包括顳肌、顳肌筋膜、顱骨骨膜等，但往往會出現以下問題：1）取材受限，增加患者新的創傷；出血多，手術時間長，有時會出現皮下積血或積液，增加了患者的痛苦；由于自體組織創面粗糙，有時會出現自體組織與腦組織粘連，導致癲發生。2）破壞了修補的自體組織正常的解剖結構，缺少血運，容易發生壞死，導致感染。3）自體修補組織張力強度較小，術后的腦腫脹使腦組織膨出于骨窗緣，形成骨窗疝；后期嵌頓的腦組織缺血、靜脈回流障礙，使得這部分腦組織發生壞死，內部的毛細血管破潰，形成遲發性顱內血腫。

隨著新技術、新材料的發展，越來越多的人工腦膜進入了神經外科的臨床使用，M.Kitano等[4]報道，用3種方式處理術中的硬膜缺損：第1組傳統方法，用脂肪或肌肉片覆蓋；第2組用筋膜組織5-0絲線縫合；第3組用人工腦膜修補，對其進行比較。結果顯示：第1組有50%發生了腦脊液鼻漏，第2組有30%發生了腦脊液鼻漏，第3組僅有9%的發生率；在手術時間上人工腦膜修補比第2組縮短了近50%，且人工腦膜修補也沒有引起顱內感染的增加。有研究[5-6]表明，生物型人工腦膜內表面可見上皮細胞覆蓋，上下可見纖維組織、纖維母細胞增生，植入物被降解，內部可見毛細血管。在創傷組織修復過程中，其自然表面特性使其產生上皮，不易形成與腦組織的粘連，而缺損部位的初始替代完成后，人工腦膜最終完全被自體組織蠶食、降解和替代，從而達到具有實際意義的硬腦膜重建。另外，人工腦膜張力強度為658 g·mm-1，彈性為30%，與人體硬腦膜基本相似[7]。近年來生物型人工腦膜在顱腦手術中被廣泛應用，其安全性已被認可。在本研究中，對66例顱腦損傷的患者行顱腦手術中采用生物型人工腦膜修補硬腦膜缺損，取得了良好效果。通過在顱腦手術中對生物型人工腦膜的使用，筆者認為有以下優點和特性：1）具有一定的彈性和韌性，能經得起縫合，使其有密封性，可以保證顱腦術后顱腔的完整。2）具有良好的組織相容性，不引起宿主排異反應和炎癥反應。3）不增加顱腦術后的感染率和顱內血腫發生的概率。4）不易與腦組織粘連，避免了術后癲的發生。5）能為硬腦膜的自體修復提供支架，以利于成纖維細胞生長和爬行，從而促進硬腦膜的再生；新腦膜生成以后，人工腦膜能逐漸被吸收，從而防止長期存在于體內給患者身心帶來不良影響。6）易于消毒貯存，使用方便，材料易得，價格適中。

綜上所述，在顱腦手術中，應用生物型人工腦膜修補硬腦膜缺損安全、有效，能保證術后顱腔的完整，重塑原有的解剖層次，為后期顱骨修補創造有利條件，維持顱內原有的生理環境，明顯降低各種并發癥，避免許多中樞神經系統的遲發性損害。

[1]張祖權，劉多.生物型人工腦膜用于修補硬腦膜缺損95例臨床觀察[J].重慶醫學，2009,38（16）：2065-2067.

[2]林濤，劉卓，車海江，等.硬腦膜修補 349例臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2010,18（5）:630-631.

[3]江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創傷臨床救治指南[M].2版.上海：第二軍醫大學出版社，2003：29-40.

[4]Kitano M,Taneda M.Subdural patch graft technique for watertight closure of large dural defects in extended transsphenoidalsurgery[J].Neurosurgery,2004，54（3）:653-660.

[5]史志東，郭英，王昆，等.新型人工硬腦膜和自體膜的對比實驗研究[J].中華神經醫學雜志，2006,5（6）：589-593.

[6]陳振軍.硬腦膜替代材料的研究與應用[J].中國組織工程研究與臨床康復，2008,12（14）：2697-2700.

[7]陳瑤剛，趙明媚，寧鐵英，等.人工腦膜在急診顱腦手術中的應用價值[J].河北醫學，2010,16（6）：688-689.