手術治療多節段頸椎間盤突出41例

馮子明，袁中平，董謝平，肖 強，李 晨，鄧 亮

（江西省人民醫院骨二科，南昌 330006）

脊髓型頸椎病是脊柱外科臨床常見病和多發病，其中多節段頸椎間盤突出在手術治療上更為復雜，通常伴隨著患者已存在的頸椎退變或頸椎曲度的改變，頸髓受壓變性。診斷一旦確立，大多數學者同意盡早手術減壓治療，手術方法包括前路減壓植骨融合術和后路椎板成形椎管擴大術[1]。本文回顧性分析41例多節段頸椎間盤突出患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月至2011年6月在江西省人民醫院住院的多節段頸椎間盤突出患者41例，男30例，女 11例，年齡 26～71歲，平均 51歲。其中50歲以上25例。均有不同程度的四肢及軀干疼痛、麻木、無力、感覺障礙、行走不穩等癥狀。均出現肌力明顯減退、腱反射亢進及病理征陽性等體征。頸椎正、側位X線片示頸椎管狹窄，頸椎生理曲度變直甚至反曲，椎間隙變窄，椎體后緣骨贅形成，椎間孔狹窄，頸椎不穩定；CT示頸椎管狹窄，呈退行性改變，頸椎后縱韌帶骨化；MRI示T2WI呈高信號改變，多個頸椎間盤突出并壓迫脊髓。其中累及椎間隙2～3個節段23例，累及椎間隙4個節段5例，累及椎間隙5個節段13例。按 JOA評分標準：9～12分25例，13～15分 16例，平均 12.7分。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

對23例累及椎間隙2～3個節段患者行前路椎間盤摘除和頸椎體次全切除術，其手術步驟是：1）采用氣管插管、全身麻醉，患者呈仰臥位，肩背部墊以軟枕，術區消毒，鋪無菌單。2）作右側頸前橫切口或胸鎖乳突肌平行切口長約4～5 cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，松解頸深筋膜，沿頸動脈鞘內側向椎體前方分離達椎體前方。3）C型臂X線透視定位后行對應椎體次全切，病變間盤摘除。根據頸椎影像學表現分析神經根及頸髓受壓部位，以此為依據確定手術節段、范圍，由頸椎退變產生的椎體后緣骨贅突出椎間盤及增生鉤突關節若引起相應神經癥狀，應以手術減壓為主；對后縱韌帶骨化物與硬膜囊粘連緊密或同時合并硬膜囊骨化難以分離者，可將骨化灶與椎體后緣游離，使其依靠后縱韌帶彈性及腦脊液搏動向前漂浮，達到減壓效果。4）取髂骨行椎間植骨融合頸椎前路鋼板內固定術，切口放置引流管。

對5例累及椎間隙4個節段、13例累及椎間隙5個節段患者均行后路單開門頸椎管擴大成形術，其手術步驟是：1）采用氣管插管、全身麻醉，患者呈俯臥位，使用U型或頭架，術區消毒，鋪無菌單。2）作頸項部正中切口長約12～15 cm，切開皮膚皮下組織，沿頸椎棘突剝離豎棘肌顯露椎板。3）C型臂X線透視定位后，咬除 C3—C6棘突，一般以左側椎板為開門側，右側用微型小磨鉆磨除外板與松質骨板障，并將內板障磨薄作為門軸側。4）將C3—C6整體從開門側向門軸翻起，完成單開門椎板擴大成形術，切口常規放置引流管。

1.2.2 術后處理

41例患者術后常規脫水、激素治療，頸托保護下早期功能康復訓練。

1.3 療效判斷標準

按JOA評分及平林洌法改善率[2]評定手術效果：JOA評分改善達75%以上者為優，50%~74%為良，25%~49%為可，25%以下為差。

2 結果

41例患者術后JOA評分為 11.5～16.3分，平均15.2分。有1例患者術后約1 h出現四肢麻木加重，活動障礙，急診行MRI檢查提示椎管內血腫形成，予以急診手術，經清除血腫并創面止血后癥狀好轉；其余患者未出現較嚴重的并發癥，患者神經系統癥狀均有明顯改善。

41例患者獲 6～12個月隨訪，優39例，良2例。有23例行頸椎MRI檢查提示頸椎管容積擴大滿意，脊髓受壓明顯緩解，原脊髓高信號影消失，腦脊液恢復流暢。

3 討論

多節段頸椎間盤突出的發病特點是中老年患者多見。本組41例患者，平均年齡51歲，其中50歲以上25例，男性 30例。

中老年患者頸椎容易出現不同程度的退變，椎間盤退變合并椎體后緣骨質增生較為常見。由頸椎間盤突出、椎體后緣骨贅、后縱韌帶及黃韌帶增厚或骨化等所致的頸椎管狹窄，其頸椎已經發生明顯的退變甚至造成脊髓壓迫。脊髓受壓明顯，損傷程度較重，非手術治療難以緩解，而早期行減壓術能減輕脊髓水腫，改善脊髓血液循環，避免脊髓缺血變性壞死導致的2次損傷[3-5]。

前路減壓植骨融合內固定可以直接解除脊髓前方的壓迫，改善脊髓血運；鈦鋼板固定可以得到頸椎的即刻穩定；植骨融合可獲得后期的頸椎永久性穩定[6-7]，但該術式存在著植骨不融合、相鄰節段退變加速等遠期并發癥。因此，盡管前路減壓有較好的療效，但應以短節段為主要適應證。另外，術前應根據臨床與頸椎影像學表現分析神經根及頸髓受壓部位，以此為依據確定手術節段、范圍。由頸椎退變產生的椎體后緣骨贅突出椎間盤及增生鉤突關節若引起相應神經癥狀，應以手術減壓為主；對后縱韌帶骨化物與硬膜囊粘連緊密或同時合并硬膜囊骨化難以分離者，可將骨化灶與椎體后緣游離，使其依靠后縱韌帶彈性及腦脊液搏動向前漂浮，達到減壓效果。

廣泛椎管狹窄與混合性后縱韌帶骨化為主要特點的患者應行頸后路全椎板減壓術，該術式可使頸髓后移，從而解除脊髓壓迫，恢復脊髓動脈血液供應和靜脈回流，有利于脊髓損傷的修復。另外，手術治療的術式選擇應根據患者的具體情況來決定，如單節段及雙節段的頸椎間盤突出、退變性頸椎管狹窄、孤立性的 OPLL，可以考慮前路減壓內固定手術；對于多節段、脊髓腹背側均有壓迫，如發育性頸椎管狹窄、多節段退變性頸椎管狹窄、多節段或廣泛的 OPLL、多節段頸椎間盤突出等則應選擇后路減壓為宜。

有學者探討了對于多節段頸椎管狹窄并發單節段較大頸椎間盤突出的患者行后-前路聯合一期手術的治療方法[8]，聯合手術的操作順序建議先行后路手術廣泛擴大椎管，以降低前路手術造成脊髓損傷的風險；后-前路聯合一期手術是否應該成為常規治療方法，尚需要大量臨床觀察和多中心前瞻性研究進行分析確定[4]。本研究病例均未行后-前路聯合一期手術，患者術后恢復良好，其中有23例行頸椎MRI檢查提示頸椎管容積擴大滿意，脊髓受壓明顯緩解，原脊髓高信號影消失，腦脊液恢復流暢。筆者認為，大部分多節段椎管狹窄伴頸椎間盤突出的患者行經前路或后路單一手術可獲得滿意的治療效果，只有極少數患者需要進行后-前路聯合一期手術。

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