重型、特重型顱腦損傷術中急性腦膨出41例臨床分析

楊春紅，張 松，劉春榮，陳 勇，王 軍

（淮安市淮陰醫院神經外科，江蘇 淮安 223300）

重型、特重型顱腦損傷患者預后較差，如果術中出現急性腦膨出，其預后更差，病死率也高。急性腦膨出是重型、特重型顱腦損傷開顱術中常遇到的問題，相當棘手，一旦處理不當，后果嚴重。據報道，重型顱腦損傷患者術中出現急性腦膨出病死率高達70%[1]。淮安市淮陰醫院2004年6月至2011年3月共收治253例重型、特重型顱腦損傷患者，其中手術179例，41例開顱術中出現急性腦膨出。筆者對該41例重型、特重型顱腦損傷術中出現急性腦膨出患者的臨床資料進行回顧分析，旨在探討重型、特重型顱腦損傷患者術中急性腦膨出的原因及處理方法，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

41例患者中男27例，女14例，年齡12~81歲，平均46.8歲；顱腦損傷原因：車禍28例，墜落傷6例，砸傷3例，打擊傷2例，其他2例；受傷機制：所有病例都為直接損傷，其中減速性損傷23例，加速性損傷15例，旋轉性損傷3例。

1.2 意識及瞳孔變化

術前均有不同程度的意識障礙；根據GCS評分：6~8分16例，3~5分25例；術前單側瞳孔散大18例，雙側瞳孔散大17例，無明顯瞳孔散大6例，其中4例對光反射消失。

1.3 發生腦疝時間

以從瞳孔散大開始到剪開硬腦膜為發生腦疝時間。41例中35例發生腦疝，其中腦疝時間超過3 h者30例，少于3 h者5例。

1.4 頭顱CT檢查

41例均顱內血腫，其中單純硬膜下血腫7例，硬膜下血腫并腦挫裂傷19例，腦挫裂傷并腦內血腫9例，硬膜外血腫并腦內血腫6例；中線結構移位＞1.0 cm者34例，環池消失33例；有不同程度的顱骨骨折26例。

1.5 急性腦膨出的原因

術中遲發性顱內血腫30例（73.2%），其中同側腦內血腫7例，同側硬膜外血腫1例，對側硬膜下血腫6例，對側硬膜外血腫12例，對側腦內血腫2例，廣泛嚴重腦挫裂傷2例；急性彌漫性腦腫脹11例（26.8%），其中同側大腦半球急性腦腫脹6例，雙側大腦半球腦腫脹5例。

1.6 治療方法

術前均行頭顱CT檢查，應用止血藥、脫水藥和激素等降低顱內壓，開顱手術大部分采用標準外傷大骨瓣切口[2]447，其優點：1）有利于手術野的暴露，特別是前、中顱窩底部的暴露；2）能一次性清除額、顳、頂、枕等部位血腫；3）有利于顳葉鉤回疝回納從而解除對腦干的壓迫；4）有利于天幕裂孔的切開及靜脈竇破裂的修補；5）因其骨瓣大且位置低，更有利于減壓，防止大腦后動脈梗死；6）有利于處理術中急性腦膨出。切口始于顴弓處耳屏前1.0 cm，繞過耳廓向后上方至頂骨正中線，然后沿正中線向前額部發際下。術中出現急性腦膨出時首先探查同側腦內，徹底清除同側血腫，如同側無新的血腫予20%甘露醇、速尿脫水及過度換氣，腦壓仍無好轉者可探查對側，特別是術前頭顱CT提示對側有顱骨骨折者，于骨折線附近鉆孔探查，本組出現遲發性硬膜外血腫11例；無明顯顱骨骨折者采用簡單縫合、包扎傷口送CT室急查頭顱CT，明確急性腦膨出原因，如為對側出血，再次進手術室手術，清除對側血腫；如對側無明顯血腫，急性腦膨出系腦腫脹引起，可加強脫水及切除顳極和/或額極行內減壓，切除膨出的腦組織是最后的選擇[3]，本組中7例切除額極和顳極內減壓后膨出的腦組織稍有回縮，同時切開天幕裂孔，放出部分血性腦脊液，腦壓明顯好轉，腦搏動恢復，分離顳肌筋膜或予腦膜補片修補硬膜，并減張縫合。4例行膨出腦組織切除（其中死亡3例，重殘1例）。本組中有9例患者采用逐步性清除顱內血腫，即麻醉成功后標記切口，常規開顱前于血腫較厚處切開頭皮約2～3 cm，顱骨鉆孔，吸出部分硬膜外血腫或打開硬膜1～2 cm切口，吸出部分硬膜下血腫，以減輕腦組織及腦干受壓，縮短腦干受壓時間，此過程約需3～5 min，然后行常規開顱，術中清除腦內血腫及失去活性腦組織。該9例患者術前頭顱CT見明顯顱骨骨折或硬膜外/下小血腫，但無一例發生遲發性顱內血腫。

1.7 預后

本組41例，術后隨訪3個月到1年，根據GOS評分：死亡17例，植物生存5例，重殘4例，中殘5例，良好10例；死亡率41.4%。

2 討論

重型、特重型顱腦損傷術中急性腦膨出的原因較復雜，但有一定的特點，如果神經外科醫生不能及時準確的判斷，術前未予重視或術中未采取積極有效的措施，將失去最好的搶救時機。重型、特重型顱腦損傷術中出現急性腦膨出的原因有：1）遲發性顱內血腫形成；2）急性彌漫性腦腫脹；3）低血壓、低氧血癥、腦疝時間太長引起廣泛腦水腫及大面積腦梗死等。重型、特重型顱腦損傷術后處理及并發癥的積極防治對患者的預后也非常重要。

2.1 遲發性顱內血腫

遲發性顱內血腫是重型顱腦損傷術中急性腦膨出的主要原因之一，本組中占73.2%，也是復雜外傷救治的重點，及時快速施治可降低重型顱腦損傷死亡率[4]。此類急性腦膨出一般出現在開顱血腫清除后，且清除血腫速度越快越易發生，可呈進行性加劇，對脫水劑、激素和過度換氣無反應。患者術前有如下情況時須特別警惕：1）術前頭顱CT顯示顱內有廣泛腦挫傷伴血腫，或中線結構移位大于1.0 cm；2）手術對側有顱骨骨折；3）術前頭顱CT腦腫脹明顯，側腦室、基底池、環池及四疊體池等嚴重受壓或消失；4）術前手術對側已有顱內小血腫形成；5）合并其他器官或組織損傷，如休克、肺挫傷等；6）減速傷患者。出現遲發性顱內血腫的機制有：1）在急性血腫對側于傷后已存在腦組織及血管的損傷或顱骨骨折基礎上，由于急性血腫清除及去骨瓣減壓后填塞止血作用消失引起；2）開顱術中一側巨大血腫清除后顱內壓迅速下降，橋靜脈斷裂出血形成急性硬膜下血腫[5]；3）骨窗周邊的硬膜懸吊不充分，顱內血腫清除后硬腦膜與顱骨內板分離形成硬膜外血腫。為降低前2種機制引起的遲發性顱內血腫，近年來本院對于部分患者采用逐步性清除顱內血腫，有效地降低了遲發性顱內血腫發生率。處理方法：麻醉成功后標記切口，常規開顱前于血腫較厚處切開頭皮約2～3 cm，顱骨鉆孔，吸出部分硬膜外血腫或打開硬膜1～2 cm切口，吸出部分硬膜下血腫，然后行常規切開標記頭皮、開顱，清除腦內剩余血腫及失去活性腦組織。其優點：1）開顱前放出部分血腫，僅需 3～5 min，縮短了腦干受壓時間；2）因吸出血腫量少、顱內壓未突然大幅度降低、且硬膜只切開一小口、未完全打開及顱骨骨瓣未成形對腦組織仍有暫時的束縛作用，起到填塞止血作用，避免了因填塞作用突然消失而引起遲發性出血；3）為進一步開顱手術爭取了時間。遲發性顱內血腫常發生部位有：對側硬膜外、硬膜下、對側腦內、同側硬膜外及腦內。對重型、特重性顱腦損傷手術中出現急性腦膨出時首先應考慮有無遲發性顱內血腫，術前應重視頭顱CT分析，了解非手術部位的損傷情況，如骨折和腦挫傷等，特別對于受傷到頭顱CT檢查時間過短及術前頭顱CT非手術部位無腦挫傷和血腫等最易被術者忽視。術中須分析受傷機制，判斷可能產生血腫的部位進行探查或簡單縫合包扎傷口復查CT，切忌未明確腦膨出的原因即切除膨出的腦組織及強行關顱。

2.2 急性彌漫性腦腫脹

急性彌漫性腦腫脹也是重型顱腦損傷術中急性腦膨出的重要原因。外傷性彌漫性腦腫脹是指在嚴重腦挫裂傷或廣泛腦挫傷后數小時內繼發的腦組織廣泛腫脹或膨大，發生率為10.5%～29%，病死率達80%以上[2]441。CT主要特點是一側或雙側大腦半球彌漫性腫脹，腦室受壓明顯或消失，腦白質的CT值高于正常，特別是環池及基底池模糊或消失者預后極差。發生機制：1）顱腦外傷損害了腦干的藍斑、中腦網狀結構、丘腦和下丘腦等血管運動中樞，引起腦血管急性擴張，使腦血流量和血容量短時間內迅速增加致急性彌漫性腦腫脹；2）顱內血腫等引起的顱內壓增高造成腦灌注壓下降，當腦灌注壓下降到一定程度時，腦血管自主調節功能基本喪失，腦血流近乎停滯，開顱去除骨瓣及打開硬膜、吸出血腫后，顱內壓迅速下降，腦血管擴張失去了阻力，而此時腦血管緊張中樞受損，失去了自行收縮功能，腦組織的高灌注使腫脹腦組織膨出；3）腦外傷后多種化學物質的釋放，經CSF循環至第三、四腦室而作用于腦干血管運動中樞導致血管擴張。本組中有11例因彌漫性腦腫脹出現術中急性腦膨出，7例經過脫水及過度換氣等處理后腦壓稍有下降，但仍無法關顱，即行一側顳極和額極切除內減壓并切開天幕裂孔放出部分腦脊液后方可關顱。少數即使行內減壓后也無法關顱，只能行膨出腦組織切除，本組中4例行膨出腦組織切除，3例死亡，1例重殘，此類患者預后極差。

2.3 低血壓、低氧血癥及腦疝時間過長

低血壓、低氧血癥及腦疝時間過長等也可促使術中腦膨出的發生和發展。對于重特重型顱腦損傷合并四肢骨折、胸腹部損傷者需及時處理低血壓及低氧血癥，特別是在剪開硬腦膜后會出現血壓大幅度下降，需提前預防，備足血源，而低血壓和低氧血癥進一步加重腦腫脹，且大腦皮層對缺氧極其敏感，致預后不良。

2.4 術后處理

重型、特重型顱腦損傷術中急性腦膨出的病情危重，病死率極高，術后處理對患者的預后也非常重要。筆者認為須注意以下幾點：1）此類患者須進ICU病房，密切觀察生命體征變化（有條件可監測顱內壓），常規脫水、激素沖擊、清除自由基、抗炎、補液、營養支持等治療，須特別注意膠體的補充，控制血糖、電解質及保持酸堿平衡等；2）保持呼吸道通暢：絕大部分須行氣管切開，特別是超早期氣管切開，本組41例中除2例因早期死亡未行氣管切開外，余39例均行氣管切開，其中30例超早期氣管切開，有利于吸痰及糾正缺氧，控制肺部感染，防止肺水腫的進一步加重；3）亞低溫治療：亞低溫可減少腦組織的氧耗，提高腦組織對缺氧的耐受性，減少自由基的生成，對腦組織有一定的保護作用；4）防治并發癥：積極防治肺部感染、腎功能不全、應激性潰瘍及外傷后腦積水等，有利于減低病死率。有文獻報道，重型顱腦損傷病人數周或數月發生腦積水的比例高達10%～30%[6]，是高顱內壓長時間不能緩解的重要原因之一，需早期行腦室腹腔分流術；5）催醒藥物的應用及高壓氧：早期應用尼莫地平、醒腦靜、納洛酮及神經節苷脂等，有利于改善預后，高壓氧通過提高體內的血氧含量，改善腦細胞缺氧，促進腦水腫消退和腦功能的恢復，應盡早高壓氧治療。

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[3]金保哲，張新中，周國勝.重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出 63 例分析[J].新鄉醫學院學報，2007，24（5）：522-524.

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