52例顱底骨折并腦脊液漏的治療體會

李超強

（興業縣人民醫院神經外科，廣西 興業 537800）

外傷性腦脊液漏是常見的顱腦損傷合并癥，發生率為 0.25%～3%，在顱底骨折中占 5%～24.6%［1-2］，也有文獻［3］報道高達88.3%，多數經非手術治療自行愈合，少數需要手術治療。2006年1月至2011年6月，筆者對52例顱底骨折并腦脊液漏患者均采用非手術治療，取得了較好的效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇在興業縣人民醫院住院的顱底骨折并腦脊液漏患者52例，男34例，女18例；年齡15～68歲，平均36.5歲；受傷至入院時間30 min～24 h，平均6 h。致傷原因：交通事故傷30例，墜落傷12例，打擊傷10例。所有患者傷后在外耳道及鼻腔內見不凝血或無色透明狀液體溢出，伴有頭痛、頭暈等癥狀。顱神經功能障礙7例，嗅覺減退6例，聽覺減退5例，動眼神經受損1例。腦脊液鼻漏35例（67.3%），腦脊液耳漏11例（21.2%），腦脊液耳鼻漏6例（11.5%）。腦脊液漏發生于前顱窩骨折29例（55.8%），中顱窩骨折 16例（30.8%），后顱窩骨折 5例（9.6%），前中顱窩骨折2例（3.8%）。合并腦挫裂傷12例、顱內血腫8例、顱內積氣3例。

1.2 治療方法

52例患者均采用非手術治療，包括：患者呈平臥位或半臥位、止血、抗炎、脫水、吸氧和保持外鼻道、外耳道清潔通暢及密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔等。5例患者同時行腰椎穿刺、腰大池置管外引流治療。

1.3 治愈的判斷標準

經治療后未見腦脊液漏出，臨床癥狀、體征消失，行CT檢查示漏口密閉。治愈出院后經3～6個月隨訪未見復發。

2 結果

52例患者中，7 d內停止腦脊液漏39例，10 d內停止腦脊液漏10例；3例治療無效患者采用經顱腦脊液漏修補術，其中治愈1例，死亡2例，死亡原因為：顱腦損傷1例，繼發顱內感染1例。50例治愈的患者均獲3～6個月隨訪，未再出現腦脊液漏。

3 討論

腦脊液漏是指各種原因造成顱內外溝通，腦脊液外溢的現象。其病理解剖基礎是蛛網膜、硬腦膜破裂及顱骨缺損。顱底骨折是引起腦脊液漏最常見原因，由于顱底篩板、眶板、蝶骨體、鼓室蓋等多處骨質菲薄，易發生骨折。顱底骨折雖不與外界直接相通，但常因硬腦膜竇破裂引起腦脊液外漏。另外，顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折也可引起腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏，而以顱前窩骨折多見，發生率達39%［4］。本組以前顱窩骨折多見，其次為中顱窩及后顱窩，分別為55.8%、30.8%和9.6%；前中顱窩為3.8%。發生腦脊液鼻漏35例（67.3%），腦脊液耳漏 11例（21.2%），腦脊液耳鼻漏 6例（11.5%），與文獻［5］報道一致。

顱底骨折一般都伴有不同程度的腦脊液耳鼻漏，其定性診斷一般不難。當顱腦損傷患者出現鼻腔或外耳道流出血水樣液或清亮水樣液體時，收集流出液體做糖定量分析，如漏液中糖定量＞1.7 mmol·L-1即可確診為腦脊液漏。另外，顱底骨折合并腦脊液漏的定位診斷有時較困難，需要借助于影像學檢查。顱骨X線平片對腦脊液漏的定位診斷檢出率較低，而CT，尤其是多排螺旋CT的出現，對顱底骨折合并腦脊液漏的定位診斷具有很高的價值。它可明確診斷，并能較為準確地找到骨折及骨質缺損的部位，進而間接推斷硬膜破裂的部位。有文獻［6］報道，CT發現經過副鼻竇或乳突的顱底骨折線或局部竇腔或乳突積液，基本上就可以確定耳、鼻流出液體為腦脊液漏。

顱底骨折合并腦脊液漏多數可經非手術治療而自行愈合。黨安民［7］對198例患者采用非手術治療，包括：預防感染、顱內壓增高、便秘及取頭抬高30°平臥位、限制水和鹽的攝入量、避免用力咳嗽和擤鼻等，結果195例均在1～10 d內自行停止漏出，3例經非手術治療無效者采用經顱腦脊液漏修補術。胡家正等［8］報道249例腦脊液漏者經體位治療痊愈，無一例因持續性腦脊液漏而須手術治療。吳瓊等［9］比較了腦脊液漏治療體位，顯示平臥位頭偏向健側與半臥位頭偏向患側體位均不影響治療效果，提出該類患者不需要特殊的強迫性體位。本研究中，52例患者呈平臥位或半臥位，常規給予止血、抗炎、脫水、吸氧等治療，其中5例同時行腰椎穿刺，腰大池置管外引流治療，結果7 d內停止腦脊液漏39例，10 d內停止腦脊液漏10例，僅3例非手術治療無效而改用經顱腦脊液漏修補術，提示對外傷早期出現的無其他顱內急癥的腦脊液漏患者應首選非手術治療。

腦脊液漏的最大危險是顱內感染，治療不當可致嚴重后果。其原因是由于腦脊液的流失使顱內壓下降，形成了顱外的壓力差，導致外界氣體及細菌從顱底骨折及相應硬腦膜破損處進入顱內，引起顱內高壓及顱內感染。因此，對腦脊液漏超過2周者應盡快手術，從而避免顱內感染。

［1］ Grossman R G.神經外科學［M］//王任直，譯.北京：人民衛生出版社，2002：140-141.

［2］ 孫正良，江文，馮秀榮，等.外傷性顱底骨折致腦脊液漏的發生及處理［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2006，20（1）：68-70.

［3］ 崔佳嵩，石傳江，劉濱，等.顱底骨折并發癥的外科治療分析［J］.實用醫藥雜志，2009，26（2）：32-33.

［4］ 張海，蘇細雙，王硯強，等.外傷性腦脊液鼻漏的手術治療［J］.中國臨床醫學，2009，16（3）：488-489.

［5］ 徐亦農，宋二輝，王玉海.顱底骨折并腦脊液漏146例臨床分析［J］.中國現代醫生，2010，48（16）：135-136.

［6］ 徐緒昌.31例外傷性腦脊液漏CT影像學表現的對比研究［J］.亞太傳統醫藥，2008，4（9）：82-83.

［7］ 黨安民.顱底骨折并腦脊液漏198例臨床分析［J］.濱州醫學院學報，2006，29（4）：308-309.

［8］ 胡家正，熊玉純.體位治療外傷性腦脊液漏270例的體會［J］.重慶醫藥，1987，16（3）：31-32.

［9］ 吳瓊，石利平，季小平，等.外傷性腦脊液漏治療體位的探討［J］.神經病學與神經康復學雜志，2008，5（1）：16-17.