經皮腎鏡鈥激光碎石術后出血原因分析及護理對策

賴銀英，聶愛萍

（南昌大學第一附屬醫院泌尿外科，南昌330006）

隨著光學及影像學的不斷發展，經皮腎鏡腎結石及輸尿管上段結石鈥激光碎石術在腎多發復雜性結石及輸尿管上段結石患者中得到了廣泛的應用，因其創傷小、出血少、結石取盡率高等優點為患者所接受，但出血仍是常見的并發癥之一。南昌大學第一附屬醫院泌尿外科2011年12月至2012年5月收治392例經皮腎鏡腎結石及輸尿管上段結石鈥激光碎石患者，術后發生出血21例，經過積極的治療護理，取得滿意效果，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

392例經皮腎鏡腎結石及輸尿管上段結石鈥激光碎石術患者,男221例，女171例，年齡14～85歲。其中Ⅰ期手術318例，Ⅱ期手術73例，Ⅲ期手術1例。392例患者均經B超、KUB、CT診斷為上尿路結石，均在連續硬膜外麻醉下行經皮腎鏡取石術（PCNL）。發生出血病例21例（Ⅰ期鈥激光碎石10例，Ⅱ期鈥激光碎石11例），男14例，女7例，其中5例因拔除腎造瘺后出血，3例因自行下床用力解大便引發出血，另13例術后腎造瘺及留置導尿管一直引出較鮮紅色的血液。

1.2 治療及結果

發生出血21例患者，其中15例經擴容、止血、抗感染、膀胱持續沖洗等對癥處理后治愈，5例經上述處理后引流管仍引出大量鮮紅色血液、血紅蛋白進行性下降，行選擇性腎動脈栓塞介入治療后治愈，另1例因凝血功能障礙等綜合因素死亡。

2 護理及體會

2.1 術后并發出血的原因

腎造瘺穿刺通道及腎內創面滲血或小血管損傷；炎性肉芽腫；假性動脈瘤破裂或動靜脈瘺形成；感染組織腐蝕脫落及血管斷端血栓脫落；拔除腎造瘺管時動作過大損傷腎實質；術后早期用勁解大便等劇烈活動使松軟血痂脫落等[1]。

2.2 出血的處理及護理

1）加強心理護理。因大量鮮紅色血液從引流管或腎造瘺口滲出、腰部脹痛、血塊堵塞時膀胱痙攣，加上連續的輸液、輸血都會引起患者及家屬的焦慮及恐慌，應安撫患者及家屬的情緒，給予關心及疏導，及時更換滲濕的敷料，疼痛時給予雙氯芬酸鈉塞肛，以增加患者的舒適度，樹立戰勝疾病的信心，使其積極配合治療。

2）注意休息。術后常規臥床休息3 d，3 d后根據腎造瘺管及留置導尿管的顏色決定下床活動時間，術后3 d內常規使用開塞露通便，避免大幅度彎腰動作及增加腹壓的動作如咳嗽、用力大便等；常規使用止痛泵，防止因疼痛而扭轉身體導致出血；復查腹部X線平片時禁止步行，應用輪椅或平車，避免過度活動導致松軟的結痂脫落出血；并發出血時，囑患者嚴格臥床休息，避免劇烈翻動，采用軸線翻身法翻身，以免擠壓腰部，加重出血。

3）嚴密觀察出血情況。嚴密觀察造瘺管及留置導尿管的顏色、性質及量、有無血凝塊的形成，如出現以下情況，應高度警惕有嚴重腎出血的可能[2]：①術后造瘺管持續為鮮紅色或暗紅色；②腎造瘺管反復堵塞，患者腰部劇烈脹痛；③反復的鮮紅色血尿；④術后膀胱內有大量的血凝塊形成；⑤血壓進行性下降、脈搏進行性加快、血紅蛋白進行性下降，甚至出現失血性休克；⑥拔除腎造瘺管后局部傷口大量滲血；⑦拔除腎造瘺管后血尿持續不退，尿液反復出現血凝塊，說明有活動性出血，應及時通知醫生，夾畢腎造瘺管，使收集集合系統內形成血凝塊而壓迫止血。引流管有大量血塊時，行膀胱沖洗，及時清除膀胱內的血凝塊，避免血塊堵塞尿管；給予輸液、輸血、止血、抗炎、抗休克治療，使用止血藥如生理鹽水 100 mL＋6-氨基已酸2 000 mg靜脈滴注（30 min滴完）、生理鹽水 500 mL+6-氨基已酸6 000 mg靜脈滴注維持6 h，有良好的止血效果，經保守治療無效后行選擇性腎動脈栓塞術。介入治療有損傷血管的可能，應觀察該部位有無滲血及血腫，術肢制動12 h，加壓包扎24 h，3 d內避免激烈活動，以免引起穿刺部位出血。

4）飲水、飲食指導。鼓勵患者多飲水，而且是均衡飲水，每天尿量達到2 000mL以上，以達到內沖洗的作用，既可防止血凝塊的形成及泌尿系感染，又可延緩結石的復發。加強營養，指導進食高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維飲食，有利于小血管的愈合，提高機體抵抗能力。

5）加強基礎護理。絕對臥床休息是保守治療術后出血的重要措施，期間加強基礎護理，避免壓瘡發生。注意保暖，預防肺部感染，以免劇烈咳嗽增加腹壓，加重出血。

綜上所述，經皮腎鏡腎結石及輸尿管上段結石鈥激光碎石術后并發出血是嚴重的并發癥之一，處理不當或不及時有可能危及生命，護理人員應提高認識，對存在危險因素的患者早期識別，并發嚴重出血患者正確進行出血量的評估，嚴密觀察病情變化，遵醫囑給予輸液、輸血、止血、抗炎、抗休克等保守治療，保守治療失敗后行選擇性腎動脈栓塞治療，盡早控制出血，保護腎功能，同時注重心理護理，取得患者及家屬的配合與理解，以提高治愈率及滿意率。

[1]黃艷紅，吳芬芬.經皮腎鏡超聲碎石術后出血的原因分析和護理[J].醫學理論與實踐，2009,22(10):1262-1263.

[2]何永忠，劉建河，曾國華，等.微創經皮腎鏡取石術后出血原因及介入[J].中華泌尿外科雜志，2006,27（6）：371-373.