成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理

馬海萍，姚劍英，吳林艷

（1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科；2.江西省人民醫(yī)院急診科，南昌 330006）

成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia hip，DDH）是因髖臼先天性發(fā)育缺陷所導(dǎo)致長(zhǎng)期生物力學(xué)的異常而逐漸出現(xiàn)股骨頭半脫位、甚至全脫位，負(fù)重區(qū)軟骨退變及股骨頭局灶性壞死，產(chǎn)生骨性關(guān)節(jié)炎的一種疾病，是導(dǎo)致嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎并伴有疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙，使患者行動(dòng)嚴(yán)重受限的臨床常見(jiàn)疾病[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解疼痛，改善步態(tài)，矯正下肢畸形，增加髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[2-6]。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科于2009年1月至2012年4月對(duì)15例成人DDH患者實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

15例（15髖）DDH患者，男 6例，女 9例，年齡40～70歲（平均55歲），平均病程8年。按照Perner分型：Ⅰ度4髖，Ⅱ度3髖，Ⅲ度7髖，Ⅳ度1髖。15例患者均有較嚴(yán)重的髖部疼痛、活動(dòng)障礙、跛行和下肢短縮畸形，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分36～57分，平均46分。所有患者均實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床效果滿意，術(shù)后恢復(fù)良好，疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，Harris評(píng)分平均90分。

2 護(hù)理及體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

由于成人DDH患者病程較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)功能障礙，生活不能自理，且長(zhǎng)期受疼痛折磨，易產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒；同時(shí)由于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)較大，大多數(shù)患者對(duì)手術(shù)效果和安全性不了解，對(duì)手術(shù)能否成功抱有疑慮。護(hù)士應(yīng)積極與患者及家屬溝通、交流，用通俗易懂的語(yǔ)言講解病情及手術(shù)原理和安全性，請(qǐng)療效好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，從而解除患者及家屬的思想顧慮，積極地接受和配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前功能鍛煉

向患者及家屬講明術(shù)前功能鍛煉是確保全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)患者的知識(shí)水平和接受能力，采用形式多樣的指導(dǎo)方法向患者及家屬詳細(xì)講解各種功能鍛煉的要領(lǐng)，使患者學(xué)會(huì)股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)、3點(diǎn)支撐引體抬臀運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙上肢及健側(cè)下肢的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能鍛煉及患肢的足趾、踝關(guān)節(jié)充分活動(dòng)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善各項(xiàng)檢查、皮膚準(zhǔn)備，必要時(shí)備血，通知患者禁食 6～8 h,禁水 2～4 h。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理

鼓勵(lì)患者克服怕痛的不良心理因素，耐心講解康復(fù)訓(xùn)練的目的及意義，使患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.2 術(shù)后病情觀察

去枕平臥6～8 h，頭部偏向一側(cè)，以防止誤吸；觀察患者呼吸情況，保持呼吸道通暢，防止舌后墜；密切觀察患者生命體征、意識(shí)情況變化。

2.2.3 飲食指導(dǎo)

術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，禁食牛奶及甜食以防腹脹。第2天開(kāi)始進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，同時(shí)鼓勵(lì)患者多食水果、蔬菜，防止便秘。

2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

2.2.4.1 髖關(guān)節(jié)脫位

人工髖關(guān)節(jié)脫位是較常見(jiàn)的早期并發(fā)癥之一。應(yīng)正確搬運(yùn)患者，維持患肢外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、牽拉肢體。術(shù)后穿矯形鞋，保持外展中立位，兩腿間夾一枕頭，防止內(nèi)旋造成髖關(guān)節(jié)脫位。密切觀察患肢有無(wú)疼痛、活動(dòng)受限，手術(shù)部位有無(wú)異常突出，雙下肢是否等長(zhǎng)等。若有脫位，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。早期功能鍛煉時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)＜60°，不宜過(guò)早進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，因直腿抬高運(yùn)動(dòng)支點(diǎn)在髖部。

2.2.4.2 下肢深靜脈血栓（DVT）形成

術(shù)后切口疼痛、麻醉反應(yīng)及全髖術(shù)后體位要求，均使下肢活動(dòng)明顯減少，下肢血管處于相對(duì)滯緩狀態(tài)，增大了發(fā)生DVT的機(jī)會(huì)，以小腿肌肉靜脈叢和髂股靜脈發(fā)生的概率最高[7]。術(shù)后應(yīng)督促患者多飲水以降低血液黏稠度，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素鈣或利伐沙班抗凝。機(jī)械運(yùn)動(dòng)療法可使DVT的發(fā)生率減少[8]。因此患者清醒、血壓平穩(wěn)后，即可進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，如踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、股四頭肌肉收縮練習(xí)；病情許可時(shí)，應(yīng)盡早下床練習(xí)行走。有吸煙嗜好者，囑其戒煙和遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境，防止煙中尼古丁刺激血管，引起血管痙攣[9]。

2.2.4.3 術(shù)后感染

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常可致手術(shù)失敗，甚至喪失肢體及生命。注意觀察切口敷料滲血、滲液情況，換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。觀察引流管是否通暢、引流液的性狀、色及量，若引流液超過(guò)500mL，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。監(jiān)測(cè)體溫變化，避免切口受壓，保持切口敷料干燥及切口引流通暢；保持床單清潔，減少感染機(jī)會(huì)。做好口腔護(hù)理以預(yù)防口腔感染，防止細(xì)菌血源性傳播致人工髖關(guān)節(jié)感染。指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，協(xié)助翻身、叩背，防止肺部感染。

2.2.4.4 壓瘡

睡氣墊床，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔、干燥，及時(shí)更換被服。避免骨突部位長(zhǎng)期受壓。放置便盆時(shí)動(dòng)作輕柔，以防損傷皮膚。每隔2 h幫助抬臀1次，以防壓瘡發(fā)生。

2.2.5 術(shù)后康復(fù)護(hù)理

2.2.5.1 床上功能鍛煉

術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉，防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，防止發(fā)生肌肉萎縮。麻醉未清醒前，幫助患者按摩患肢腓腸肌和比目魚(yú)肌，并做足踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸趾屈運(yùn)動(dòng)；患者麻醉清醒后，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行股四頭肌、腓腸肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、足踝關(guān)節(jié)背伸趾屈鍛煉，20～30次·組-1，3～5次·d-1，并逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈交替運(yùn)動(dòng)、雙側(cè)股四頭肌收縮活動(dòng)及健側(cè)的抱膝、直腿抬高運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)要避免髖內(nèi)外旋，每個(gè)動(dòng)作保持10 s，重復(fù)20次·組-1，3～4組·d-1。上肢可以做屈伸、外展，同時(shí)配合深呼吸運(yùn)動(dòng)。引體向上運(yùn)動(dòng)，3～4次·h-1，運(yùn)動(dòng)量由小到大，活動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)。所有的床上活動(dòng)均在患肢外展中立位的狀態(tài)下進(jìn)行。

2.2.5.2 離床活動(dòng)方法

骨水泥固定型假體一般在術(shù)后3 d開(kāi)始離床，生物型則一般于術(shù)后6周開(kāi)始下地鍛煉。術(shù)后1周體力恢復(fù)較好者可在患肢不負(fù)重條件下練習(xí)站立、扶雙拐行走，以促進(jìn)髖周肌肉鍛煉，逐步為假體創(chuàng)造穩(wěn)固的環(huán)境。患者離床活動(dòng)時(shí)，先移至健側(cè)床邊，健側(cè)腿先離床并使足部著地，患肢外展，屈髖＜45°，由他人協(xié)助抬起上身，使患側(cè)腿離床并使足部著地，再拄雙拐杖站起。上床時(shí)，按相反方向進(jìn)行，即患肢先上床。整個(gè)過(guò)程應(yīng)注意患者安全，一定要有專業(yè)護(hù)士在旁攙扶，以防意外。

2.3 出院指導(dǎo)

出院后繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉，以不引起患肢疼痛為度。防止摔傷﹑假體脫位等，避免患肢劇烈運(yùn)動(dòng)，每3個(gè)月攝X線片復(fù)查人工假體1次，門(mén)診長(zhǎng)期隨診。術(shù)后4周內(nèi)用助行器、拐杖行走，4～12周可單手杖行走，4周后患者可在扶助器下練習(xí)下蹲，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，角度不宜＞90°。3個(gè)月后可棄拐進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)，如散步等。下午可抬高患肢1 h，以減輕患肢水腫。術(shù)后6周勿交叉雙腿，健側(cè)臥位時(shí)雙腿之間要夾一枕頭。不要坐沙發(fā)和矮椅子，坐椅子上不要將身體傾斜，不要彎腰撿地上的東西，不要曲髖超過(guò)90°[10]。完全康復(fù)后可進(jìn)行適當(dāng)體育活動(dòng)，如散步、騎車、游泳、跳舞，并保持適當(dāng)體質(zhì)量。避免做對(duì)人工髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生過(guò)度壓力造成磨損的運(yùn)動(dòng)，如快跑、跳躍、滑雪、打網(wǎng)球等。

3 小結(jié)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為成人DDH的主要治療手段而得到廣泛應(yīng)用。在臨床工作中筆者深刻體會(huì)到，術(shù)前加強(qiáng)指導(dǎo)，術(shù)后觀察病情變化、預(yù)防并發(fā)癥、功能鍛煉指導(dǎo)及健康指導(dǎo)等，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者可加快康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量，重返社會(huì)。圍術(shù)期采取全程優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)非常有效。

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