長托寧治療有機磷農藥中毒的搶救與護理體會

湯國英，封小蓮

（南豐縣人民醫院內科，江西 南豐344500）

有機磷農藥中毒后，膽堿酯酶活性被抑制，乙酰膽堿大量蓄積，膽堿能神經元持續沖動，出現先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣（出汗、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、瞳孔縮小、肺部濕啰音等）、煙堿樣（肌顫、肌無力、肌麻痹等）、中樞神經系統紊亂（頭痛、頭暈、昏迷、抽搐或驚厥等）等癥狀[1]。長托寧為新型抗膽堿藥，它能阻斷乙酰膽堿對毒蕈堿樣受體（M受體）和煙堿樣受體（N受體）的激動作用，能拮抗有機磷農藥中毒引起的中樞中毒癥狀，且長托寧的抗膽堿作用、具有一定的選擇性，對M2受體無明顯作用，使用時不易出現心跳過快的現象[2]。2009年6月至2012年2月，南豐縣人民醫院內科使用長托寧治療有機磷農藥中毒患者105例，取了較好的療效，現將搶救及護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇本科收治的急性有機磷農藥中毒患者105例，男48例，女57例，年齡16～74歲，平均41歲。其中噴施農藥時皮膚吸收42例、口服農藥（水氨硫磷、敵百蟲、敵敵畏等）中毒63例。根據全血膽堿酯酶活力測定：輕度中毒（膽堿酯酶活力70%～50%）29例，中度中毒（膽堿酯酶活力＜50%～30%）48例，重度中毒（膽堿酯酶活力＜30%）28例。臨床表現：呼吸困難，不能平臥；煩躁不安，發紺；咳嗽、咯白色或血性泡沫痰；心率減慢、心音弱，兩肺布滿哮鳴音及濕性啰音；重者呼吸衰竭、昏迷。

1.2 急救

1.2.1 長托寧的使用

有機磷農藥中毒病情急，發展快，當明確診斷后應立即給予足量的膽堿酯酶重活劑和抗膽堿藥，根據輕、中、重度中毒不同，立即首劑分別給予長托寧（成都力恩特制藥股份有限公司、批號：20020606）1~2 mg、2~4 mg、4~6 mg，首次給藥后 1 h ，如中毒癥狀仍未消失和全血膽堿酯酶活力<50%，再追加半量，一般用藥劑量1 mg·次-1，q1h肌內注射，連續3次后，維持治療量1 mg肌內注射，q4h，根據病情一般維持3~5 d。停藥24 h以上，若病情穩定，無中毒癥狀反復和全血膽堿酯酶活力仍保持在正常值的60%以上，且查各種生化指標正常、心電圖無異常時可出院。同時使用膽堿酯酶重活劑氯解磷定（成都力恩特制藥股份有限公司，生產批號：201109096，輕度中毒者，肌內注射0.25～0.50 g；中度中毒者，肌內注射0.50～0.75 g，必要時2～4 h重復肌內注射0.5 g；重度中毒者，0.75～1.0 g用注射生理鹽水20～40 mL稀釋后緩慢靜脈注射，30～60min可重復注射0.75～1.0 g，以后改為靜脈滴注，每小時不得超過0.5 g。

1.2.2 減少毒物吸收和促進毒物排出

徹底清洗毒物是搶救有機磷中毒的關鍵。1）催吐：催吐常在洗胃之前施行，可起到減少毒物吸收、迅速清除毒物的作用。2）盡快反復洗胃：口服有機磷農藥中毒必須用溫水徹底洗胃，直至洗出液澄清無農藥味為止。對中重度中毒的患者可保留胃管12～24 h，以防必要時再次洗胃。洗胃前要確定胃管在胃內，然后將胃內高濃度毒物盡量抽吸干凈，洗胃時要嚴密觀察患者的神志、呼吸、脈搏、血壓等，有異常情況及時報告醫師。3）清洗皮膚：對皮膚吸收中毒者，要用肥皂水或溫水徹底清洗被污染的皮膚，包括指甲縫、頭發等處，換去被嘔吐物污染的衣服、被褥。4）導瀉與吸附：由于有機磷是脂溶性的，可采用20%甘露醇250 mL從胃管內注入，不可用蓖麻油作導瀉劑；取活性炭30～50 g碾碎后放入500mL的溫開水中，調拌成懸液讓中毒者飲服或從胃管注入胃內，30 min后將已吸附毒物的活性炭從胃管中吸出。

1.3 治療與護理

1.3.1 輸液

迅速建立靜脈通道，遵醫囑進行補液，以促進毒物的排泄。根據患者的心肺功能情況，決定補液的速度和量，防止輸液過快出現肺水腫和心功能不全，同時遵醫囑使用利尿劑，尿潴留時應留置導尿。嚴密觀察出入量及電解質情況。

1.3.2 保持呼吸道通暢

保持呼吸道通暢，隨時清除呼吸道分泌物及嘔吐物，呼吸困難者應及時使用呼吸機，必要時行氣管插管或氣管切開，避免窒息而死亡。

1.3.3 實驗室檢查及心電監護

遵醫囑抽靜脈血進行膽堿酯酶活力、生化、血常規等檢查，做好心電監護，監測血氧飽和度。

1.3.4 病情觀察

在用藥過程中嚴密觀察病情及生命體征的變化，特別要注意患者神志、瞳孔、心率、呼吸的變化，皮膚的干燥度、出汗、流涎、肌顫，聽診肺部是否有濕啰音等。由于長托寧對心臟的M2受體的親和力小，因而不會引起明顯的心率加快。另外使用長托寧時，皮膚發紅也不明顯，瞳孔擴大有限。因此長托寧化的標志主要是口干、出汗消失或皮膚干燥等，如患者出現眩暈、口干、視覺模糊、譫妄、尿潴留、體溫升高、幻覺、昏迷等長托寧藥物過量的表現時，應及時報告醫師。

1.3.5 心理護理

作為護理人員，要有高度的責任心和人道主義精神，應主動與患者交流，予以心理安慰，因勢利導、因人而異地做好心理疏導工作，鼓勵患者積極配合治療，并做好家屬的安撫工作。

1.3.6 安全管理

防止發生意外，昏迷患者應加用牙墊防止舌咬傷，做好家屬的安全告知工作，24 h有陪護，對煩躁、驚厥或譫妄的患者，應使用床欄或約束帶，以防發生墜床等意外，必要時遵醫囑使用鎮靜劑。

1.3.7 飲食指導

應根據病情的輕重，正確把握進食時機，中毒24 h內應禁食，48 h以后可進無脂流質飲食，然后逐漸過渡到無脂半流飲食，對于樂果、硫磷半衰期長的毒物應適當延長進食時間，最好在72 h以后方可進食，禁食刺激性食物，昏迷者給以鼻飼。

1.3.8 預防并發癥

因長托寧對抗腺體分泌引起口干，易致口腔真菌感染，宜選用2%碳酸氫鈉漱口每天3～4次或口腔護理3次[3]；做好基礎護理，昏迷患者做好皮膚護理，勤翻身，保持床單位平整、清潔、干燥，防止發生壓瘡，留置導尿者防止尿路感染。

1.3.9 防范知識宣教

有機磷農藥皮膚吸收中毒的患者，絕大多數都是桔農，做好宣教工作，告知患者和家屬在配制農藥時要戴手套，噴灑農藥時要注意風向，避免在高溫環境下進行噴灑等防范知識。

2 結果

105例患者除2例因服毒量大、時間過長，入院時就深度昏迷經搶救無效死亡外，其余103例患者均治愈出院，平均住院時間5 d，均未出現后遺癥和并發癥。

3 討論

因長托寧具有半衰期長、不良反應小、抗膽堿作用強、用藥量和次數少、持續時間長及血膽堿酯酶活力恢復快等的優點，使用長托寧治療有機磷農藥中毒可提高救治水平，降低病死率，明顯減少患者住院日及住院費用，且反跳現象少，易于觀察，給藥間隔時間長，極大地減輕了護理人員的工作量。

總之，長托寧是搶救有機磷農藥中毒的理想藥物，特別適用于毒理作用持續較長或中毒膽堿酯酶易老化的有機磷農藥中毒患者。但在整個用藥過程中，護士應密切觀察用藥后的反應和病情變化，正確識別長托寧化，防止用藥過量而導致意外發生。

[1]潘月玲.長托寧治療有機磷農藥中毒療效分析[J].中國社區醫師，2010,12（10）:64.

[2]沈濤,陳冬梅,李伯恩.長托寧與阿托品治療有機磷農藥中毒的療效比較[J].吉林醫學，2010,31（7）:961-962.

[3]林美愛，林霞.長托寧治療有機磷農藥中毒的護理[J].護理與康復，2007，6（1）：62.