臨床實習醫生的心電圖教學體會

王新，王德國，韓平

(皖南醫學院1.弋磯山醫院老年科，2.診斷教研室，安徽 蕪湖241001)

心電圖的臨床應用已有百年歷史，盡管臨床診療技術在不斷發展，現代化和智能化程度不斷提高，但心電圖對某些疾病特別是心血管疾病的診斷具有重要意義，目前仍難以被取代。心電圖的診斷是“診斷學”教學的重點和難點，是臨床、影像及其他相關專業醫學生必須掌握的基本知識。學生在校期間已經學習了心電圖的理論知識，而在臨床實習時的主要任務則是迅速掌握正常心電圖及常見異常心電圖的閱讀。如何提高實習生心電圖的實際分析能力，提高帶教質量是心血管工作者及診斷學教師一直深思的問題。本文就臨床實習生心電圖教學總結了幾點經驗和體會。

1 克服恐懼心理，迅速提高實習生學習興趣

“興趣”是最好的老師，如何提高實習醫生學習心電圖的興趣至關重要，但具體到不同的學生，采取的方法不盡相同[1]。由于課時安排緊湊，學生普遍認為心電圖抽象枯燥，難以掌握，過后易忘。即便是理論成績很好的學生進入臨床實習之后，也很快發現理論學習中死記硬背的正常和異常心電圖特點并不能迅速幫助自己識別心電圖。由此很快對心電圖產生畏懼情緒。針對這種情況，我們可在實習醫生進入科室后告知他們心電圖基礎與臨床實踐之間差距并不遙遠，多數學生能夠在3～4 d內初步掌握心電圖的描述及診斷，以增強他們的自信心，激發他們的學習熱情。

部分臨床實習生因為過早對自己專業進行定位，自認為將來不會從事心電圖及心內科的臨床工作，因此不打算深入學習心電圖。針對這一情況，我們讓學生體會到心電圖的重要性，心電圖具有無創、快速、價廉、可重復的優點。通過臨床病例讓學生認識到不同專業都有可能遇到與心電圖相關的問題，一些急癥如室性心律失常、急性心肌梗死等可直接由心電圖獲得確診，延誤會造成嚴重的臨床后果。有一部分臨床實習醫生具有濃厚的學習興趣，具有主動學習精神。但當其在診斷臨床疾病時面對部分心電圖敏感性不高以及面對新的臨床診療手段時，往往對心電圖失去興趣。如超聲對心臟肥厚的診斷，冠脈造影對心肌缺血及梗死的診斷等。針對這部分具探索精神的學生，需要更加耐心的引導，告知心電圖在心肌梗死及心律失常診斷中的價值和意義。對其進行引導式教學，通過針對性介紹如寬QRS波心動過速鑒別診斷，預激綜合征的體表心電圖旁道定位，房性期前收縮及室性期前收縮的體表心電圖定位估計等，引導其了解現代心電圖的進展。

2 重視分析步驟，迅速提高學生的實際讀圖能力

由于心電圖內容抽象、數值繁多、容易記錯記混，因此應要求學生先復習課本，把課本抽象的理論再重新回顧一遍，并通過第一次快速臨床講座，使之更好地和實踐相結合。

對于未接觸正規心電圖培訓的實習醫生，我們強調初學者必須嚴格遵循分析步驟。我們在臨床教學中不斷總結，一直采用一套簡化的“心電圖快速閱讀五‘看’法”作為實習生的入門口訣。具體如下:①一看RR定快慢:通過RR間期落在三中格之內或五中格之外來判斷是心動過速還是心動過緩;②二看P波定起源:竇性心律表現為P波方向在Ⅰ、Ⅱ導聯直立，aVR導聯倒置，PR間期大于0.12 s(3小格);③三看Ⅰ、Ⅲ波形定電軸:根據這兩個導聯的主波方向判斷平均心電軸的方向;④四看QT定缺血:通過對Q波、ST段及T波的方向及移位情況判斷是否存在心肌缺血或心肌梗死;⑤五看形態作修正:這是心電圖最難的部分，需要通過大量心電圖閱讀才能達到修正的目的。

通過上述的簡化五步法，實習醫生能夠在4～5 d內迅速掌握簡單心電圖的判斷。但在復雜心電圖判斷上，如寬QRS波心動過速，窄QRS波心動過速鑒別診斷，竇房傳導阻滯等，五步法仍存在很大的缺陷。

3 強調時空觀念，迅速提高學生的理解能力

通過上述的五步法訓練，實習生能夠很快掌握臨床多數心電圖的判讀。但對于復雜心電圖，如寬QRS波的鑒別，窄QRS波心動過速的鑒別、心室內傳導阻滯以及合并多種心電圖診斷情況，實習醫生很難在短期內掌握。這時應向同學講解心電圖基本原理，強調心電圖的時空觀念，從而加深學生對心電圖的理解[2]。

首先引入心電向量概念，包括心肌除極向量，復極向量。心電圖各個導聯獲得的圖像是一種時間和空間的綜合，我們形象地用蘇軾的詩句描述:“橫看成嶺側成峰，遠近高低各不同”。學生對除極向量的方向理解后，可以自己分析各導聯P波、QRS波的方向和幅度，并加深對心房、心室肥大和束支傳導阻滯的理解，更進一步還能根據P波、QRS波方向和幅度分析房性期前收縮、室性期前收縮及心動過速的起源部位。例如，根據各個導聯的異常P'波方向可初步判斷其起源:左心房游離壁起源者Ⅰ、aVL導聯P波方向向下，V1導聯P'波方向向上。同理根據室性期前收縮波的方向粗略判斷其起源。

其次運用多媒體教學和面對面繪圖教授相結合的方法[3]。如采用多媒體動態演示激動波的傳導過程，結合手繪心電向量圖，使同學理解心電圖上各波形的大小與方向，更易理解心室肥大、束支阻滯、預激綜合征、心肌梗死、室性期前收縮及室性心動過速心電圖。在心律失常部分的講授中，通過對折返機制的講授，結合繪圖和現代三維電生理圖，讓學生形象理解心律失常圖形產生的機制。

我們認為，盡管掌握基本原理是理解心電圖的核心內容，但如果不能選擇合適的時機，在臨床實習時會讓學生產生挫折感，從而影響學生的學習熱情。讓學生在實踐中認識到基本原理的重要性，才能使之主動認真地學習基本原理，最終更好更快地掌握心電圖分析技能。

4 挖掘學生潛力，逐步培養學生的心電學科研能力

部分學生具有良好的鉆研精神，在臨床心電圖教學中需要加以引導，使之成為潛在的心電學方向的專業技術人才。首先，簡單介紹心電圖乃至心臟電生理學方向近年來的爆發式發展，如三維電生理技術，臨床射頻消融技術等。讓學生能夠自己查閱專業書籍，閱讀電生理學的科研文獻。學生在閱讀中提出疑問，再通過以問題為基礎的學習(PBL)模式[4]，即以問題為基礎、以學生為主體、以教師為導向的啟發式教育的教學方法來提高學生的科研能力。

其次，結合我們最近心電圖方面的科研探索及目前國際上以計算機圖像擬合深入挖掘心電圖信號技術，引導學生加入臨床心電圖科研工作。

總之，心電圖是臨床教學中的重點和難點，內容多，知識點散，理解困難。即使是理論成績很好的學生在臨床心電圖分析實踐中仍舊會茫然不知所措，因此容易產生困惑和挫折感。通過各種教學手段和教學方法的綜合應用，對不同學生有針對性，分層次教學，可以讓實習生迅速提高讀圖能力，提高學習熱情和興趣。同時通過心電圖基礎理論的分析，不但讓學生提高心電圖的理解能力，也能為臨床發掘、儲備心電學方向的專業技術人才。

[1]廖虹.提高心電圖臨床實習帶教質量的體會[J].實用心電學雜志，2009，18(5):366.

[2]胡建強，徐曉璐，趙楓.心電圖教學中基本原理理解的重要性[J].醫學理論與實踐，2007，20(9):1108－1109.

[3]陳明，吳嘉榮.不同授課形式在臨床醫學生心電學帶教中的應用比較[J].江蘇實用心電學雜志，2009，18(4):286－287.

[4]劉曉紅，劉福賢，劉立梅.2PBL與AL相結合的教學法在心電圖實習課教學中的應用[J].中國實驗診斷學，2011，15(12):2176 －2177.