腦血管疾病吞咽障礙的康復

姜從玉1 白玉龍 段春浩

(1. 復旦大學附屬華山醫院永和分院康復醫學科 上海 200436；2. 復旦大學附屬華山醫院康復醫學科上海 200040；3. 上海市閘北區殘疾人聯合會 上海 200070)

吞咽障礙是指食物由口腔輸送到胃內這一過程出現障礙的一種表現，是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管上括約肌或食管功能受損或器質性病變所致的進食障礙。引起吞咽障礙的原因多種多樣，常見原因可分以下4類：①口咽部疾病：如口炎、咽炎、咽后壁膿腫、咽腫瘤等；②食管疾病：如食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥等；③神經肌肉病：如各種原因引起的球麻痹、重癥肌無力、多發性肌炎等；④精神性疾病，如癔病等。這里著重介紹腦血管疾病引起吞咽功能障礙的康復。

腦血管病極易引起吞咽功能障礙，文獻報道40.0%~73.0%的腦血管病患者會發生不同程度的吞咽障礙，Lawrence ES統計了1 259例多種族的急性腦血管患者，吞咽障礙發生率為44.7%[1]。腦血管病導致的吞咽功能障礙表現為飲水嗆咳、吞咽困難，常導致吸入性肺炎，甚至窒息死亡，而長期進食困難必然會引起患者的營養不良，如何康復治療中重度吞咽功能障礙意義重大。

1 腦血管疾病吞咽功能障礙發生機制

正常的吞咽過程可分為5個時期：①先行期：意識狀態、進食欲望；②口腔準備期：開口、閉唇、攝食、咀嚼運動和進食方式，為隨意過程，即主動吞咽；③咽部期：食物自咽部至食管，為反射性運動，即反射性吞咽；④食管期：食物自食管至胃，為平滑肌的蠕動[2]。吞咽運動涉及的顱神經有第V、VII、IX、X、XII顱神經；吞咽感覺涉及第V，IX，X顱神經，因此當病變累及支配這些顱神經的神經核團、傳導束及上位皮質中樞時，患者將出現中樞性吞咽功能障礙。

一般認為支配吞咽功能的后組顱神經核團受上運動神經元的雙側支配，腦干或雙側皮質延髓束受損可導致吞咽障礙。綜合文獻報道，約40.0%的單側大腦半球卒中患者也可出現吞咽障礙。最近的臨床觀察發現，右側大腦半球卒中導致吞咽障礙較常見，半球損害引起吞咽障礙的機制可能有2種[3]：①吞咽中樞的單側“優勢化”。有研究顯示，半球卒中后有吞咽困難者，不論損傷的是哪一側半球，抑或是皮質還是皮質下損傷，刺激其健側半球，在咽部記錄到的反應均小于無吞咽困難者，所以認為皮層中的咽代表區在雙側半球是不對稱的，存在“優勢”吞咽半球，即該半球吞咽中樞的作用占主要地位。如果損傷了該優勢吞咽中樞，正常吞咽就不能由健側半球的非優勢吞咽中樞維系，出現吞咽困難。②吞咽功能的維持需要雙側通路。也有研究認為單側半球卒中之所以導致吞咽困難是因為單側半球的吞咽通路不足以單獨控制吞咽動作。吞咽的中樞通路與語言通路不同，是雙側的。外周來的傳入投射到達雙側初級感覺皮質，再到初級運動皮質，最后由雙側皮質延髓束傳出，單側皮質不足以控制吞咽。另有研究認為，左側半球損傷容易導致口階段的吞咽障礙，以吞咽的啟動障礙為特征。而右側半球損傷更容易導致咽階段吞咽障礙，以咽部滯留、誤吸為特征。

腦干的吞咽中樞在孤束核背側和附近的網狀結構中，腦干吞咽中樞病變主要導致咽階段延長，表現為咽肌推進力弱，喉關閉不全，環咽肌功能障礙，與皮質中樞導致的吞咽觸發困難相對應[3]。皮質延髓束損傷（假性球麻痹）之后會導致吞咽的咽階段延長，如果皮質延髓束進一步受損會導致主動吞咽不能，雙側皮質延髓束受損的患者食管入口處的食管上括約肌反射亢進或痙攣，吞咽肌肉的運動不協調，可導致食物誤咽入氣管。延髓損傷患者的咽反射減弱或消失，咽遠端蠕動消失，食物不能通過食管上括約肌。三叉神經脊束核及脊束受損，則口腔、口底、牙齦、舌、軟腭的黏膜感覺減弱，導致食團進入咽部卻不能觸發吞咽，使誤吸危險增加。丘腦卒中使咽喉黏膜感覺信息向間腦和皮質傳導的上行投射通路中斷，產生咽喉部感覺減退，不能感覺到進入喉咽部的分泌物及食物碎屑，使得正常的喉咽氣道保護反射不能恰當地啟動，加上咽肌運動障礙，導致吞咽困難。小腦和錐體外系異常也會干擾吞咽功能[3]。

2 吞咽功能障礙康復評定

引起吞咽障礙的病因多種多樣，各種影響正常吞咽生理的因素均可導致吞咽障礙，為此需要進行吞咽康復評定。吞咽康復評定的意義：①篩查和明確吞咽障礙是否存在；②確定吞咽障礙病因和解剖生理變化的依據；③明確患者有無誤咽的危險；④評定是否需要改變營養供給的途徑和手段；⑤為吞咽障礙診斷和康復治療推薦輔助測試及必要程序[4]。

常見的吞咽康復評定的方法主要包括以下幾個方面：進食前的一般評價、吞咽功能評價、吞咽過程的評價和常規的輔助性檢查等方面。

2.1 進食前的一般評價

1）基礎疾病 把握腦血管疾病的發生發展過程，有利于在疾病發展的不同階段采取不同的康復手段。

2）全身狀態 注意有無發熱、脫水、低營養和低蛋白血癥，了解呼吸狀態、體力和疾病穩定性等方面的問題，確定患者是否適合進食。

3）意識水平 采用Glasgow昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）來評價患者的意識狀態，明確患者的意識水平，確定是否可進行清醒進食，意識水平是否隨著時間發生變化。

4）高級腦功能評定 觀察患者言語功能、認知、行為、注意力、記憶力、定向力、情感及智力水平等方面有無問題。

2.2 吞咽功能評價

1）口腔功能評定 仔細觀察患者的口部張合、口唇閉鎖、舌肌運動、有無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、齒齦狀態、口腔衛生、構音、發聲（鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶啞：聲帶上部有唾液等殘留）、口腔內知覺、味覺、隨意性咳嗽、隨意性吹氣和吸氣等。

2）吞咽功能評定 常見的在床邊可進行的測試有以下兩種：①“唾液反復吞咽測試” 患者采取坐位，臥床時采取放松體位。檢查者將手指放在患者的喉結及舌骨處，囑其盡量反復快速吞咽，記錄30 s內喉結及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復位的次數。高齡者做3次即可。②“洼田飲水試驗” 讓患者試飲一茶匙溫水，如無問題，囑患者取坐位，將30 ml溫熱水讓患者一口咽下，記錄飲水情況。I級：可一口喝完，無嗆咳；II級：兩次以上喝完，無嗆咳；III級：能一次喝完，但有嗆咳；IV級：兩次以上喝完，且有嗆咳；V級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。判斷標準：①正常 Ⅰ＜5s；②可疑 Ⅰ＞5s和（或）Ⅱ；③異常 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，有吞咽障礙。

3）吞咽過程評價 ①先行期 意識狀態、有無高級腦功能障礙影響、有無食欲；②口腔準備期 開口、閉唇、進食、食物從口中脫落、舌肌運動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉）、咀嚼運動、進食方式變化等，以及吞送食糜團（量、方式、所需時間）、口腔內食糜殘留；③咽部期 喉部運動、嗆咳、咽部不適感、咽部食物殘留不適和哽噎感、聲音變化、痰量有無增加；④食管期胸口憋悶、胃內食物返流等。

4）其他輔助性檢查 為了正確評價患者吞咽功能，了解是否有誤咽可能及誤咽發生的吞咽時相，可采用錄象鋇劑吞咽造影、內窺鏡、超聲波、吞咽壓檢查等手段。其中錄象鋇劑吞咽造影法是目前最可信的誤咽評價檢查手段和方法。此外，還需要了解患者的血紅細胞、淋巴細胞總數、血紅蛋白、血清白蛋白和血清前白蛋白等營養相關治療，了解患者的營養狀況。

3 吞咽康復訓練

正常吞咽活動過程為：實現并維持對食團的控制，并送達咽部；通過產生不同的壓力，推動食團盡快通過咽部；最大限度縮短呼吸暫停時間；防止食物或液體擠入鼻咽或喉部；防止食管排空過程中胃內容物反流；消除咽部和食管內食物殘渣。

Jeffrey[5]將吞咽康復策略總結為3類。①補償性策略 改變食物通過的途徑或方向，以減輕吞咽障礙的癥狀；②間接策略 患者不進食，通過其他動作的訓練提高吞咽相關神經肌肉的控制能力；③直接策略 直接做吞咽動作，改善吞咽的病理生理狀況。另外，在飲食治療方面，可選擇合適黏稠度的液體食物，滿足患者的營養需求。一般認為神經性吞咽障礙的患者容易誤吸液體，最容易吞咽的食物是泥狀食物。現總結如下5個方面。

3.1 吞咽基礎訓練

吞咽基礎訓練步驟為：①發音訓練 可利用單音字進行訓練，逐步過渡到多音詞、句、段。如發“a”音并向兩側運動發“yi”，然后再發“wu”，再發“f”音或做吹口哨動作，每次每音發3次，連續5~10次，每天2~3次，通過張閉口動作促進口唇肌肉運動[6]。②舌肌、咀嚼肌運動功能訓練 吞咽反射受損，宜先行舌肌和咀嚼肌的自我按摩，伸舌運動，舌盡量向外伸，訓練8-10次/min，于早、中、晚飯前分別進行，一天3次為宜。舌操訓練，讓患者將舌尖伸出，然后做左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉舔上唇，最后舌尖向上按壓硬腭，反復進行，每天3次；如患者舌不能運動，可用壓舌板或匙子在舌部進行按摩，也可用紗布將舌纏裹輕輕的進行上下左右口外被動運動。③面頰和口咽部肌肉訓練鼓勵鼓腮，磕牙，深呼吸，咳嗽訓練和吸吮動作，以及收縮面頰部及口輪匝肌肌肉運動，3次/天，5 min/次；4)吞咽動作訓練 用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭和舌根等處，刺激時盡量避免刺激咽后壁，產生咽反射，同時囑做空咽運作，3次/天[3,6]。

3.2 進食訓練

吞咽功能部分改善，可行進食訓練，向患者說明進食的重要性以及誤吸和嗆咳的危害，并配備急救知識和臨床經驗豐富，業務技術能力強的醫護人員，在嚴密監護下喂飼或指導其自主進食。①進食環境 進食環鏡要安靜，注意力要集中，不要說話，以免嗆咳。②進食體位 采取合適體位，使食物易于進入胃內，預防食物返流、誤吸，對能坐者，取坐直頭稍前屈，身體傾向健側30°；對臥床者，取仰臥位，軀干上抬30°，頭前屈，偏癱側肩部用枕墊起，輔助者位于健側。③食物形態 根據吞咽困難程度，本著先易后難的原則來選擇，細爛食物最易吞咽，固體食物最難吞，糊狀食物不易誤吸，液體食物易誤吸；此外，還要兼顧食物的色、香、味、熱量和溫度等來選擇食物形態。④進食入口量 即適于吞咽的每次入口量，先以3～4 ml開始，然后酌情增加。⑤進食量分配 以早吃好，中吃飽，晚吃少為原則。⑥進食準備 開始時要采用薄而小的匙子，訓練時根據病情選擇好進食體位，食物形態及進食的一口量，進食前后認真清潔患者口腔[3,6]。

對舌肌麻痹致攪拌失靈者，可將食團送至舌根部，隨之用匙輕壓舌根部，引起吞咽反射將食物吞下，面癱者食物易從患側口角掉出來潴留在頰部，應讓其用健手持匙，把食團放在健側舌后部或健側頰部，或讓其自己用手托下頜，使口唇合攏，舌稍縮回附著上腭，然后才能進行咽下運動。當誤吸發生時，現場急救尤其重要。一旦誤吸，應拍背協助患者盡快咳出異物。必要時采用緊急氣管鏡下取出異物，以挽救生命[3,6]。

3.3 間接訓練方法

對于吞咽障礙的康復訓練，除了上述的吞咽基礎訓練和進食訓練，此外還有多種間接訓練方法[3,6]。①聲門上吞咽 亦稱自主氣道保護法，要求在吞咽前和吞咽過程中自主屏住呼吸，然后關閉真聲帶。②門德爾松手法（Mendelsohn法） 吞咽時自主延長并加強喉上舉和前置運動來增強環咽肌打開程度的方法，具體操作可于咽頭上升的同時用手托住喉頭。③經皮電刺激 用電極置于頸部，每天電刺激1 h。Park等運用上腭黏膜的電刺激來加強對延髓吞咽中樞的傳入刺激。Burnett等將刺激電極置于頸部，幫助吞咽時喉部上抬。④屏氣發聲運動 兩手用力推墻同時發聲，或坐位，吸氣后屏氣，此時胸廓固定，聲門緊閉，然后突然呼氣發聲，聲門大開，此動作可訓練聲門的閉鎖功能，強化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。⑤促進吞咽反射手法 目的是通過刺激恢復吞咽肌群的感覺，誘發吞咽反射，方法是用手指沿甲狀軟骨到下頜上下摩擦皮膚。⑥喉內收訓練即聲帶閉合訓練，發哼聲以誘發聲門閉鎖。⑦球囊擴張術 采用機械的方法，使環狀咽肌的張力、收縮性和(或)彈性正常化，解決環狀咽肌功能障礙導致的吞咽困難稱之為擴張治療。

3.4 代償策略

代償策略是指吞咽訓練時采用的姿勢和方法。改變食物通過的渠道和特定的吞咽方法使吞咽變得安全。①轉頭吞咽法 即側方吞咽，將頭轉向咽肌麻痹一側，使食物繞過喉前側，可除去咽部兩側梨狀隱窩的殘留食物，經咽肌正常的一側通過食管上括約肌進入食管。②下頜下降吞咽法 吞咽時下頜下降能擴大會厭谷的空間，使會厭向后移位，處于更加保護氣道的位置。③交互吞咽法 即輪換吞咽，不同形態的食物交替吞咽，如固體食物和液體食物交替吞咽，有助于除去咽部殘留物。④點頭樣吞咽法 會厭谷是另一處易殘留食物的部位，當頸部后屈會厭谷會變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。⑤隨意性咳嗽法 使進入氣道內的食物被咳出來[3,6]。

3.5 聯合策略

對于存在中重度吞咽功能障礙的腦損傷者，在其神志清楚，生命體征穩定，而且這種吞咽障礙已經持續4周以上，短期內通過吞咽訓練無法明顯改善者，還可以考慮動員患者和患者家屬接受經皮內鏡下胃造瘺手術，然后再繼續進行吞咽基礎訓練，在無明顯誤吸及嗆咳的情況下，可以進行進食－吞咽的綜合訓練，最終實現吞咽功能的改善，從而拔除胃造瘺管，提高患者生存質量[3]。

綜上所述，腦血管疾病后的吞咽障礙的康復研究取得了很大程度的進展。吞咽功能是腦血管康復工作的重要內容，康復醫務工作者要把握好吞咽康復訓練的時機，循序漸進，持之以恒地遵循規范的吞咽康復治療模式，采用綜合的康復治療方法，以促進腦血管疾病患者吞咽功能的最大限度地恢復。隨著人口老齡化的出現，腦血管疾病的發病率將繼續上升。因此，對于腦血管疾病后吞咽障礙的康復研究應該更進一步深入，康復的方法可以更加多樣化。

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