社區常見口腔黏膜疾病的診治

馮靳秋

（上海市口腔病防治院 上海 200001）

口腔黏膜病是指發生在口腔黏膜及軟組織上的類型各異、種類眾多的疾病總稱，多與免疫功能、飲食生活習慣、遺傳因素、精神因素等相關。口腔黏膜病病類眾多、病因復雜、病程長、易復發，有癌變可能，給人們的飲食、語言、容貌、精神等造成損害，嚴重影響人們的生活質量。認識和了解口腔黏膜常見疾病對于開展早期防治有重要意義。下面對口腔黏膜常見的復發性阿弗他潰瘍、扁平苔蘚、白斑的診斷和治療綜述如下。

1 復發性阿弗他潰瘍

復發性阿弗他潰瘍（Recurrent Aphthous Ulcer，RAU），又稱復發性口腔潰瘍、復發性口瘡（Recurrent Oral Ulcer，ROU）或復發性阿弗他口炎（Recurrent Aphthous Stomatitis，RAS），是臨床上最常見的口腔黏膜疾病。該病病因復雜，存在明顯個體差異，雖不危及生命，但經常復發，嚴重影響患者的身心健康。

1.1 病因

RAU的發病機制可能是多種因素綜合作用的結果。與遺傳、自身免疫、體內銅鋅比例失調、缺鐵、微循環障礙、局部創傷及感染等多種因素有關。

1）免疫因素 ①細胞免疫異常，主要是指T淋巴細胞介導的免疫應答反應。②體液免疫異常和自身免疫異常也可能是RAU發病的因素之一。③免疫功能低下和免疫缺陷。

2）遺傳因素 對RAU的單基因、多基因遺傳、遺傳標記物和遺傳物質的研究表明，RAU的發病有遺傳傾向。

3）環境因素 包括心理環境、生活工作環境、社會環境等。越來越多的研究表明工作、學習壓力與RAU的復發呈正相關。食物中缺乏鋅、銅、鐵、硒，維生素B、葉酸等攝入不足均與RAU發病有一定的相關性。

4）其他 如局部創傷及感染、微循環障礙、吸煙等。

1.2 臨床表現

本病發病率較高，流行病學調查顯示，其患病率可達20.0%，兒童、青壯年和老年人均可發病，與季節有明顯關系。其主要發生于唇、頰和舌緣黏膜，在角化完全的附著齦和硬腭中很少發生。臨床表現為孤立的、圓形或橢圓形的淺表性潰瘍，口瘡反復發作及此愈彼起、具明顯的燒灼感。特點為反復發作，有自限性。臨床分為輕型、重型和皰疹樣潰瘍。

1）輕型阿弗他潰瘍（MiAU） 為最常見，約占RAU的80.0%。潰瘍一般不大，直徑2~4 mm，圓或橢圓形，周界清晰，孤立散在，數目不多，每次1~5個不等。發作時潰瘍有“凹、紅、黃、痛”特征。前驅癥狀為局部敏感、不適、觸痛和燒灼感，約經24 h后局部水腫、充血、出現小紅點和丘疹狀，逐漸擴大形成潰瘍，疼痛明顯。發作期1~2周，不治自愈。間歇期長短不一，因人而異。

2）重型阿弗他潰瘍（MjAU） 又稱復發壞死性黏膜腺周圍炎；是最嚴重的表現類型。潰瘍大而深，直徑10～30 mm，深及黏膜下層或肌層，潰瘍周圍組織紅腫微隆起，捫之較硬，好發于頰、咽旁、硬腭和軟腭交界處，持續時間長，可長達月余甚至數月，有自限性。復發的間歇期不定，潰瘍常單發，周圍可伴數個小潰瘍，疼痛明顯，愈合后有瘢痕或組織缺損。

3）皰疹樣阿弗他潰瘍(HU) 潰瘍小數目多，直徑1~2 mm，有數10個或更多，散在分布于口腔黏膜的任何部位，似“滿天星”，相鄰小潰瘍相互融合成稍大潰瘍，發作規律同MiAU。

1.3 治療

由于RAU的病因和發病機制不明，目前仍無根治的特效方法。久治難愈。治療原則多是消除誘因、增強體質、對癥治療，以減少復發次數，延長間歇期，減輕疼痛，促進愈合。

1.3.1 局部治療

1）消炎類藥物 ①膜劑 金霉素藥膜和復方四環素藥膜較常用。用時剪一塊比潰瘍面稍大的藥膜貼于潰瘍面。藥膜除有藥物作用外，還能保護潰瘍面。②含漱劑 2.0%四環素含漱液、0.12%洗必泰溶液等，3次／d，含漱。作用為消毒清洗潰瘍面，既控制感染又保持口腔清潔。③軟膏劑和糊劑 金霉素倍他米松糊劑、金霉素甘油等，對緩解復發性口瘡癥狀很有益。④糖皮質激素可單獨制成藥膜和軟膏，但常與抗菌劑聯用，常用的有地塞米松貼片、地塞米松糊劑、0.1%或0.5%去炎松軟膏、0.1%倍他米松軟膏。⑤超聲霧化劑 將慶大霉素注射液8萬U、地塞米松注射液5 ml、2.0%利多卡因或l.0%地卡因20 ml加入生理鹽水200 ml制成霧化劑。1次／d，每次15~20 min，3 d為1療程。⑥含片 如華素片、可立刻、溶菌酶片等，每日3~5次，每次1片含服。

2)止痛類藥物 0.5%鹽酸達克羅寧液，在疼痛難忍和進食前使用，有迅速麻醉止痛作用。1.0%普魯卡因或2.0%利多卡因加入慶大霉素配制漱口水飯前漱口有止痛作用。另據報道，局部用3.0%的雙氯酚酸鈉制劑治療口腔潰瘍性疼痛效果明顯。

3)腐蝕性藥物 10.0%硝酸銀、50.0%三氯醋酸、95.0%乙醇、8.0%氯化鋅等。使蛋白凝固形成假膜，以止痛促進潰瘍愈合。但此法只適用于潰瘍數目少，偶發的病例，對于頻發、多發的病例不建議使用。

4)局部封閉 對于經久不愈或疼痛明顯的潰瘍如重型RAU，可作黏膜下封閉注射。常用曲安奈德混懸液或醋酸潑尼松龍混懸液加等量2.0%利多卡因液，每個注射點5~10 mg，潰瘍下局部浸潤，前者每1~2周一次，后者每周1~2次。有止痛促進愈合作用。

5)理療 用激光(Ca，A1，AsHe—Ne激光)、微波等治療儀或口內紫外線燈照射潰瘍，有減少滲出促進潰瘍愈合的作用。

6)中藥 常用冰硼散、錫類散、養陰生肌散等，具有清熱解毒、散熱止痛的功效，用于各類口瘡。另有報道，應用大蒜素制劑治療復發性潰瘍，取得了良好的臨床效果，且復發率明顯減低。

7)生物制品 素高捷療口腔膏是由素高捷療(去蛋白的幼牛血液透析物干粉)、表面麻醉劑聚醚醇、特殊黏性基質明膠成分組成，它能促進纖維母細胞生長，達到最佳的組織修復，加速口腔黏膜損傷及潰瘍的愈合。

1.3.2 全身治療

以對因治療、減少復發、促進愈合為原則，對復發頻繁且病情嚴重或長期不愈者，可考慮全身治療。

1）免疫抑制劑 ①腎上腺皮質激素 包括糖皮質激素如氫化可的松、可的松等，具有很強的抗炎作用及較弱的免疫抑制作用，一般服用中小劑量，療程短。常需同時用抗生素預防感染。腎上腺皮質激素對病情嚴重、數目較多、復發頻繁、幾乎沒有間歇期而又無禁忌證的患者慎用，不可濫用。②抗代謝藥硫唑嘌呤 抑制淋巴細胞增殖，阻止抗原敏感的淋巴細胞轉化為免疫母細胞，對T淋巴細胞抑制作用較強，100 mg/d，分2次口服，與潑尼松龍連用可減少激素用量，提高療效。

2）免疫增強劑 ①主動免疫制劑 可激發機體免疫系統，產生免疫應答作用，如左旋咪唑、轉移因子、胸腺素等。②被動免疫制劑 增加機體免疫功能，如胎盤球蛋白、丙種球蛋白等。

3）中醫中藥 昆明山海棠片抑制毛細血管通透性，減少炎性滲出；長期服用六味地黃丸可糾正復發性口瘡患者T淋巴細胞亞群的平衡失調，調節細胞免疫功能。三聯片(主要成分：黃連、苦地丁、板藍根、百合、紫草等)治療復發性口瘡療效明顯；根據四診八綱辨證施治。

4）其他 補充維生素與微量元素，調節情緒和睡眠的藥物等。

2 口腔扁平苔蘚

口腔扁平苔蘚(oral 1ichen planus，OLP)被認為是一種與自身免疫相關的慢性非特異性炎癥疾病，是口腔黏膜病中僅次于復發性阿弗他潰瘍的常見疾病。首先由Erasmus Wilson 于1869年報道，本病在世界各地均有發病，在人群中的發病率為0.1%~4.0%，無種族傾向，發病年齡范圍為4～8l歲，常初發于50~60歲，平均發病年齡52.0~53.3歲。好發于中年人，女性多于男性，女∶男為1.0~3.0∶1。該病病程慢性遷延，且有癌變可能，癌變率為0.0%~12.0%，據國內外近十年來一些高質量的長期隨訪調查資料顯示癌變率為0.8%~6.4%，給患者身心帶來巨大的痛苦。

2.1 病因

OLP具體的病因及發病機制尚不明確，主要與精神因素、內分泌因素、免疫因素、感染因素、遺傳、局部理化刺激等有關。近年來有報道認為OLP的發病與甲型肝炎病毒感染有關，引起患者免疫功能失調；也有報道認為OLP的發病與上皮細胞凋亡異常有關。

1)精神因素 OLP發病與失眠、情緒波動、工作或學習壓力、更年期或經前期精神緊張有關。

2)內分泌因素 與性激素的分泌異常有關。

3)免疫因素 許多研究表明T淋巴細胞介導的免疫反應對OLP的發病起著關鍵作用。近期亦有報道細胞凋亡與OLP有一定的關系。

4)感染因素 有報道OLP與幽門螺桿菌、丙型肝炎等感染有關。

2.2 臨床表現

扁平苔蘚好發于皮膚、黏膜和生殖器，其典型皮損為扁平多角形丘疹，呈紫紅色，表面有細薄鱗屑，指（趾）甲病損表現為甲板常有縱溝及變形。口腔黏膜損害，表現為白色小丘疹，一般只有針頭大，屬角化病損，由白色丘疹組成的各種花紋，呈網狀、樹枝狀、環狀或半環狀。黏膜可發生紅斑、充血、糜爛、潰瘍、萎縮和水皰等。根據病損形態分為 網狀形、環狀形、條紋形、斑塊形丘疹形、水皰形、糜爛型、萎縮形。臨床表現雖多種多樣，但以白色條紋、白色斑塊為本病臨床上最主要的表現。

2.3 病理

上皮過度或不全角化，顆粒層增厚，棘層肥厚，少數萎縮變?。簧掀め斖患氶L呈不規則鋸齒狀?；讓右夯冃裕袝r形成皰（皰型）及糜爛潰瘍（糜爛型）。表皮下致密帶狀淋巴細胞浸潤。上皮基底膜區可見免疫球蛋白沉積。

2.4 治療

扁平苔蘚的病因及發病機制至今尚不十分清楚，治療困難。大部分方案只能暫時控制病情，無特效療法。主要治療方法有藥物治療、物理治療、手術治療及其他治療。

2.4.1 藥物治療

1)皮質類固醇（corticosteroids） 對OLP有較好療效，是目前治療OLP的最主要藥物之一。以局部應用安全、療效好。外用可以軟膏、霜劑、漱口藥及氣霧劑應用。病損內注射常用于潰瘍糜爛型，常用醋酸強的松龍25 mg / ml加入2.0%利多卡因，2~3次/周，5~10次為1療程，療效肯定；曲安西龍、曲安奈德加入等量2.0%普魯卡因，每周局部注射1次。口服腎上腺皮質激素應慎重，多用于急性加重期、多灶糜爛型OLP。一般應根據病情嚴重程度試用小劑量短程方案，給予強的松30~60 mg/d，口服2~3周，也常與局部制劑或病損內注射合用以促進創面愈合。口服副作用大，若劑量太高或需長期應用，應定期檢測患者血壓及血糖水平。

2)轉移因子和胸腺肽 增強細胞免疫功能的作用，對細胞免疫功能低下的OLP患者效果滿意。

3)維生素甲酸類藥物（retinoids） 是維生素A代謝中間產物，有較強的角質溶解及免疫調節功能，一般用于控制角化程度較高的網狀、斑塊型OLP。對于無癥狀的白色網狀病損予0.1%維甲酸軟膏效果較好。

4)磷酸氯喹（chloroquine phosphate） 主要作用可能是穩定溶酶體酶，抑制前列腺素合成和水解酶釋放，以及抑制抗體生成和細胞免疫反應等，治療劑量為口服200~400 mg / d，但磷酸氯喹對眼部的損害應引起高度重視。

5)左旋咪唑（levamisole） 能改善或恢復T淋巴細胞的功能，使免疫缺陷或免疫抑制的宿主恢復其免疫功能，對OLP有一定療效。左旋咪唑50 mg，3次/d，服2天停5天，療程2個月。副作用主要是粒細胞缺乏、肝臟損害等，應定期復查血象及肝功能。

6)抗真菌治療 遷延不愈的OLP，可能有白色念珠菌感染，用洗必泰、制霉菌素含漱液，局部用制霉菌素藥膜或糊劑?？诜尹S霉素對糜爛型、潰瘍型OLP有效，需謹慎。

2.4.2 物理治療

用激光或紫外線照射，對OLP治療有輔助作用。激光具有消炎、止痛、抑制滲出、促進組織正常代謝活動、對糜爛病損有促進愈合等作用。

2.4.3 手術治療

對網紋型OLP及糜爛型OLP可采用冷凍手術及CO2激光，但其對組織破壞可使病損擴大，需定期密切觀察。丘疹型OLP可采用手術切除。

2.4.4 中醫中藥治療

常用的有昆明山海棠、雷公藤多甙、龍膽瀉肝丸、復方苔蘚片和苔蘚飲等。亦可辨證施治。

2.4.5 其他治療

糜爛型OLP與情緒緊張有關，且睡眠不足及過度腦力勞動可加重病情，故對OLP患者不應忽視心理治療和睡眠療法。適當補充維生素，以促進糜爛面的修復。另外戒煙酒，保持口腔衛生，去除一切不良刺激，如殘冠、殘根、牙石及不良修復體，調磨銳利的牙尖及邊緣等。

總之，對OLP治療應根據患者全身狀況，合理選擇藥物和治療方式，可全身與口腔局部治療相結合，對于有長期煙酒史且為糜爛或萎縮型OLP患者，因該類患者有潛在的癌變危險，應定期復查，長期隨診。

3 口腔白斑

口腔白斑（oral leukoplakia，OLK）是發生在口腔黏膜上以白色為主的損害，不能被擦去也不能以臨床和組織病理學的方法診斷為其他可定義的損害，屬于癌前病變或潛在惡性疾患范疇，不包括吸煙、局部摩擦等局部因素去除后可以消退的單純性過角化病。該病是由匈牙利皮膚科醫生Emo?Schnimmer于1887年首先命名的。口腔白斑是公認的癌前病變。由于不同地區人群的生活環境、飲食習慣、文化背景、生活態度存在較大差異，因此有關OLK的發病率、癌變率報道不一。據WHO發表的資料，口腔白斑約3.0%～5.0%發生癌變，近年亦有報道癌變率可高達17.0%~35.0%。上海市第九人民醫院曾對就診的576例口腔白斑病例進行回顧性分析，發現白斑總癌變率為11.5%，半年惡變率為3.6%，1年為5.9%，2年為8.6%，5年為21.9%。

3.1 病因

口腔白斑病因仍不十分清楚，主要認為與各種理化刺激有關，在口腔黏膜刺激的發病因素中，局部刺激因素起著重要的作用。

1）白斑的發生率與吸煙史的長短及吸煙量呈正比關系；

2）飲酒、食過燙或酸辣食物、嚼檳榔等局部理化刺激有關；

3）白色念珠菌感染。流行病學的調查顯示口腔白斑患者中，白色念珠菌檢出率為34.0%左右，而伴有白色念珠菌感染的白斑-“白念白斑”容易發生惡性病變。

4）全身因素包括微量元素、微循環改變、易感的遺傳素質等。而生物學意義上的衰老所導致的機體內環境紊亂，使得機體的免疫監視及修復等功能隨增齡而下降的趨勢，則為老年人癌前病變的發生提供了條件。

3.2 臨床表現

中年以上男性多見，好發于頰部黏膜咬合線區域，舌部次之，唇、前庭溝、腭、牙齦也有發生。患者一般無自覺癥狀，上皮角化程度嚴重時可有粗糙、木澀、味覺減退等癥狀。局部發硬、伴有潰爛時可出現自發痛及刺激痛?？谇话装叩呐R床表現分為均質型與非均質形兩大類，均質形包括斑塊狀、皺紋紙狀等，非均質型包括顆粒狀、疣狀、潰瘍狀等。

3.3 病理學檢查

白斑的一般病理改變是上皮增生，伴有過度正角化或過度不全角化；上皮釘突伸長變粗，固有層和黏膜下層中有炎細胞浸潤。上皮單純性增生為良性病變；上皮異常增生是指上皮整體的紊亂，上皮細胞異形性增加，喪失了正常細胞成熟及分化過程?？谇话装叩纳掀ぎ惓Ｔ錾潭炔粌H對診斷分級有意義，而且對臨床治療方案的選擇也有指導意義。刮取病變區表面細胞經巴氏染色可見早期癌變的脫落細胞。

3.4 口腔白斑的治療

由于口腔白斑的預后主要與上皮異常增生有關，所以治療時除針對臨床急性發作期黏膜充血、水腫、糜爛、假膜等繼發損害進行常規局部治療外，核心問題為抑制和逆轉上皮異常增生。

3.4.1 去除刺激因素

戒煙、禁酒，少吃燙辣食物；除去殘冠、殘根、不良修復體；更換金屬修復體，避免不同金屬修復體的電流刺激。

3.4.2 局部藥物治療

維A酸、博萊霉素局部治療、蜂膠、氟尿嘧啶等局部涂布。

3.4.3 全身藥物治療

魚肝油、維生素A、芬維A胺、β-胡蘿卜素、包曼-畢爾克抑制劑、環氧化酶-2抑制藥等。

3.4.4 中醫治療

故中醫學觀點認為，對口腔白斑的治療以采取理氣活血、清熱解毒、健脾化濕、扶正祛邪為主要治則。復方燈盞花膠囊（含燈盞花、絞股藍等）、增生平等。

3.4.5 其它治療

對于有重度上皮異常增生和原位癌傾向的口腔白斑；在治療過程中有增生、硬結、潰瘍等改變時采用非藥物治療措施十分必要?？刹捎檬中g、激光和微波等外科治療，去除損害病灶。