牙周病的社區規范化治療

汪黎明

（上海市口腔病防治院 上海 200001）

牙周病指發生在牙支持組織的疾病，包括僅累及牙齦組織的牙齦病和波及深層牙周組織（牙周膜、牙槽骨、牙骨質）的牙周炎兩大類。牙周疾病是常見的口腔疾病，是引起成年人牙齒喪失的主要原因之一。以往人們錯誤地認為只有到老年才會得牙周病，其實不然，因為牙周病的早期癥狀不易引起重視，炎癥反復發作，到患者就診時病情已相當嚴重，不僅損害口腔的功能，嚴重時還會影響全身健康。

1 牙周病的病因

牙周病是多因素疾病，病因比較復雜，隨著研究的不斷深入，可分為始動因子牙菌斑、局部促進因素和全身影響因素3方面。

1.1 牙周病的始動因子-牙菌斑

牙菌斑，是一種細菌性生物膜，為基質包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙間或修復體表面的軟而未礦化的細菌性群體，不能用漱口、水沖洗等去除。它不同于單個細菌，而是整體生存的微生物生態群體，一方面細菌憑借生物膜這一獨特的結構，黏附在一起生長，使細菌附著很緊，難以清除；另一方面菌斑生物膜的形成是一種適應過程，使細菌能抵抗宿主防御功能、表面活性劑或抗生素等的殺滅作用，能長期生存，并使各種細菌能在合適的微環境中發揮不同的致病作用。現已公認，菌斑是牙周病的始動因子，是引起牙周病的主要致病因素。

1.2 局部促進因素

常見的有牙石、食物嵌塞、創傷性牙合、解剖因素、不良習慣等。其中牙石影響較大。牙石是沉積在牙面或修復體表面上的礦化或正在礦化的菌斑及軟垢。以齦緣為界分為齦上牙石和齦下牙石兩種。牙石對牙周組織的危害，主要是它構成了菌斑附著的良好環境，牙石的多孔結構容易吸附大量的細菌毒素；牙石本身也妨礙了口腔衛生的維護，粗糙的表面對牙齦有機械刺激。牙石量與牙齦炎癥呈正相關。除此之外，還有如不良修復體等原因都可能造成牙周組織破壞。

1.3 全身影響因素

牙周病的研究發現，一些口腔衛生不良的人群可以不發生牙周病，而一些人菌斑量很少，牙周組織卻發生迅速而廣泛的破壞，這揭示了宿主的易感性是影響牙周病的重要因素。其中較為公認的有：遺傳因素、吞噬細胞數目減少或功能缺陷、性激素、吸煙、有關的系統性疾病（如糖尿病、艾滋病、骨質疏松）、和精神壓力等。

2 牙周病的4大主要癥狀

1）牙齦出血 健康的牙齦即使稍用力刷牙或輕探齦溝均不出血，牙齦出血常為牙周病患者的主訴癥狀，多在刷牙或咬蘋果等硬物時發生。此時的牙齦在色、形、質上均發生顯著的變化：牙齦由粉紅變為鮮紅或暗紅；齦乳頭變圓純，齦緣變厚，表面光亮；齦質由致密堅韌變得松軟脆弱，探診易出血。牙齦探診是否出血是診斷牙齦有無炎癥的重要指標。

2）牙周袋形成 牙齦邊緣部的炎癥若得不到及時治療，就會擴展到深部組織，牙齦與牙面分離，形成牙周袋。隨著牙周袋的加深，更有利于菌斑的滯留，由此更加重炎癥，形成了一個進行性破壞的惡性循環。

3）牙槽骨吸收 通過X光照片可以觀察到牙槽骨的吸收情況。

4）牙齒松動和移位 牙槽骨的吸收使牙齒的支持組織減少，是導致牙齒松動的最主要原因。松動造成咬合無力或咬合疼痛，最后造成牙齒的脫落。

3 牙周病的規范化治療

牙周病發病后應積極治療，初期療效較好，病變較易阻止，晚期療效較差，以致可喪失牙齒。治療程序一般分為基礎治療、手術治療、修復治療和維護期4個階段。

基礎治療主要指除去局部刺激因素，包括去除齦上和齦下菌斑、牙石，糾正不良修復體及食物嵌塞，指導患者掌握控制菌斑的方法等，程度較輕的疾病基本可治愈或控制。維護期是規范的牙周治療中療效得以長期保持的先決條件。應定期回診檢查，需持續終身。

3.1 牙周基礎治療

牙周病的基礎治療是牙周病治療必不可少的手段，是每位牙周病患者都適用的最基本的治療，目的是消除致病因素，減輕炎癥。包括：菌斑控制、齦上潔治、齦下刮治及根面平整等。在進行牙周病基礎治療時，必須全面了解患者的病情和制定綜合治療計劃。

3.1.1 控制菌斑的目的及方法

菌斑控制是清除牙菌斑并防止其在牙面及鄰近牙齦表面上的繼續形成，是治療和預防牙周疾病的重要方法，是保持牙周組織終生健康必不可少的措施。

牙菌斑是牙周病的始動因子，除去之后會不斷地在牙面重新形成。通過控制菌斑，可以減少齦上菌斑，減低中等深度牙周袋內微生物的總量，大大減少牙周致病菌在齦下菌斑中的數量。菌斑控制是預防和治療牙齦炎的一種有效方法。在牙周治療中，徹底清除牙面上的菌斑、牙石后，還應對患者進行口腔衛生宣教和指導，使患者能持久地進行自我菌斑控制，只有這樣才能防止菌斑和牙石的繼續形成。防止疾病復發，保持長期的治療效果。

控制菌斑的方法有機械的方法和化學的方法，目前仍以機械清除菌斑的效果最為確切。控制菌斑的方法：

1)正確地刷牙 正確地刷牙被普遍認為是維護口腔衛生最有效的方法。刷牙可按摩牙齦和增強齦組織的堅韌性，是自我清除菌斑的主要手段，設計合理的牙刷和正確的刷牙方法能有效地清除菌斑。每天早晚各刷一次。

2)鄰面清潔工具的使用 一般的刷牙方法只能清除菌斑的70.0%左右，在牙齒的鄰面常余留菌斑，根據不同的年齡及牙周情況可選擇以下方法來輔助清除。

3）牙線 是目前最常推薦使用的清除鄰面菌斑的方法、效果好，適用于牙間乳頭無明顯退縮的牙間隙。正確使用牙線既可以通過去除鄰面菌斑來維護牙齦健康，還可預防鄰面齲損的發生。

4）牙簽 在牙周治療后牙間乳頭退縮或牙間隙增大的情況下，可用牙簽來清潔鄰面菌斑和根分叉區。

5）牙間刷 用于清除牙間隙處的菌斑和食物殘渣。適用于矯治器、固定義齒、種植體、牙周夾板等鄰面的清潔。

6）藥物控制菌斑 常用的氯已定溶液，又稱洗必泰溶液，可以抑制菌斑形成。

3.1.2 齦上潔治術是治療牙周病的第一步

齦上潔治術是用潔治器械除去齦上牙石、菌斑和牙面上沉積的色素，并拋光牙面。在潔治時還應將齦溝內與齦上牙石相連的淺的齦下牙石一并清除。通常有手工潔治法和超聲波潔治法。

超聲波潔治器是一種高速、高效的潔治器械，可以省時、省力。它是利用高頻振蕩能量來清除牙石和菌斑，特別對牙面附著的牙石、軟垢及色素更有效。研究表明，用超聲波潔治器潔治組織愈合比手工潔治好，其效率高，對牙齒的損傷小，是目前使用較多，而且是較為理想的潔牙方法之一。

3.1.3 齦下刮治術及根面平整

對牙周炎患者的治療，在潔治術后，要進行齦下刮治術和根面平整術。齦下刮治術又稱“深刮”，是用比較精細的齦下刮治器除去隱匿在牙周袋內的牙石和牙菌斑。臨床上在進行齦下刮治時，必須同時刮除牙根表面感染的病變牙骨質，并使部分嵌入牙骨質內的牙石也能得以清除，形成光滑、堅硬且清潔的、具有生物幼容性的根面，形成有利于牙周附著性愈合的條件。齦下刮治與根面平整難以截然分開，只是程度不同而已，在臨床上往往是在同一過程中完成。對深牙周袋的刮治，一般需在局部麻醉下進行。操作時，用改良握筆法握持器械，并建立穩固的支點，通常用口內支點。

根據疾病的嚴重程度和操作者的技能，每次進行齦下刮治和根面平整的牙齒的數目是不同的，總的來說，對中、重度牙周炎患者每次治療時最好不要超過1個象限。臨床上也可配合使用超聲齦下刮治器以提高效率。每次刮治完成后，用3.0 %雙氧水伸入齦緣下沖洗，將殘余在袋內的牙石碎片、肉芽組織徹底清除。

3.1.4 超聲潔治和刮治的禁忌證及注意事項

有傳染性疾病的患者如結核、HIV 感染等禁用超聲潔牙機，因為它所產生帶菌噴霧會污染操作區及周圍的環境。有呼吸系統疾病的患者不應使用超聲潔牙機，如：呼吸抑制的患者、患慢性肺病的患者等，超聲治療中的噴水、噴霧會給這些患者帶來危險。一般戴心臟起搏器的患者禁用超聲潔牙機，以避免因干擾起搏器的工作而造成患者心率紊亂等癥狀，而戴用新型起搏器患者除外（新型起搏器具有屏蔽功能，不受超聲潔牙機工作的干擾）。金屬超聲器械工作頭不能用于鈦種植體表面的潔治，因其會損傷鈦種植體表面結構，也不適用于瓷修復體或黏著的修復體，因其會使修復體崩裂或是黏著松脫。可改用塑料工作頭的超聲器械、或表面覆蓋聚四氟乙烯的超聲工作頭。

在使用超聲潔牙機進行治療時，要采取感染控制措施，如：操作者戴防護眼鏡、口罩和手套，盡量使用強力吸引器，以減少氣霧污染；治療前讓患者用3.0%雙氧水或0.1%的氯己定等鼓漱1 min，可減少噴霧中的細菌數量；在相關的操作臺面等表面鋪上一次性紙巾或在治療后進行適當的表面消毒等；在使用超聲器械之前，踩動開關，沖洗手柄和管路2 min，以減少管路內的微生物量，盡可能使用管路濾器或無菌水；高壓滅菌的超聲手機安裝好后，用塑料或乳膠屏障將手柄覆蓋。

3.2 基礎治療后的松牙固定技術

牙周炎的主要臨床表現之一是牙的松動，松動的原因是牙周支持組織的破壞、牙周組織的炎癥或有咬合創傷。松牙固定術使松動牙的移動局限在生理范圍內，形成穩定咬合關系，恢復患牙功能，維持牙周組織健康。它還能有效延長患牙的使用壽命，提高咀嚼效能，減輕患者痛苦，對改善松動牙齒的預后、鞏固牙周基礎治療均有效果。因此，松牙固定術有助于牙周組織的修復，也是牙周治療的重要組成部分。牙周夾板因其良好的固定作用，一向為口腔醫師所重視，已經成為處理中晚期牙周病行之有效的治療手段。臨床中對松動牙齒的固定方法主要包括暫時性固定和恒久性固定兩大類。前者使用時間較短，后者可以長期固定。

3.2.1 牙周夾板的生物力學原理

健康牙通過牙周韌帶的牽引被穩定在牙槽窩內，牙周韌帶可被壓縮或牽拉，從而起到保護牙齒及牙周組織健康的作用。牙周病患牙由于牙周組織已被破壞，其承受合力的能力下降，導致原本正常的咬合力都成為過大合力，從而加劇牙周組織破壞。而牙周夾板是將多個松動牙連接成一個新的多根牙，建立起一個新的咀嚼單位。通過夾板固定形成的多根牙在接受側向力時，牙弓不會像原來單根牙那樣產生傾斜運動，而類似一個多根磨牙，有更強的適應力。通過夾板固定，使多個單根牙連成一個整體，形成新的咀嚼單位，重新分配咬牙合力量。當其中1顆牙承受壓力時力量就會傳遞到相鄰的幾顆牙的牙周組織上，從而分擔了患牙所受來自各方的壓力。通過夾板固定，預防了牙齒的傾斜、移位，并保持了鄰面的接觸關系，防止牙間食物嵌塞有利于牙周組織恢復健康。通過夾板固定，使基牙充分發揮牙周組織的代償能力，減輕松牙負擔并使松牙得到生理性休息促進組織愈合。

3.2.2 牙周固定的時機

牙周炎松動牙的固定應于基礎治療后。先進行牙周病常規治療，清除致病因素，包括拔除無法治療的患牙、去除菌斑、牙石和合干擾，控制口腔炎癥，進行口腔衛生指導。待牙齦紅腫消退、炎癥控制、患者可自行維護良好的口腔衛生后再進行。

3.2.3 牙周夾板

理想的牙周夾板應當具備的條件：① 操作便捷，快速；② 固位力強，固定效果好；③ 具有一定的舒適度；④ 符合口腔衛生條件，便于患者自潔；⑤ 對口腔軟硬組織無刺激；⑥ 不妨礙其他牙周治療的進行；⑦ 允許一定的生理動度來促進牙周康復；⑧兼顧美觀。

3.2.4 新型夾板技術

纖維-樹脂夾板為復合樹脂與合成纖維束相結合的方法，是近年來形成的一種新型夾板技術，由于其卓越的美觀效果和固定效果而得到廣泛的肯定。主要有以Splint-Fibrekor為代表的超強玻璃纖維系統和以Ribbond為代表的高分子聚乙烯纖維等。這類纖維具有非常高的彈性模量和抗繞曲強度，與復合樹脂具有完美的相融性，能形成一體的化學結合而無任何界面，從而非常好的分布并傳導應力，已被認為是當前理想的牙科增強支架系統。這類材料在使用前必須先對患者行齦上下潔治術，然后將需要固定的牙齒舌側酸蝕，使用流動樹脂包繞纖維固定在牙齒上，然后再用流動樹脂加強固定，最后調合拋光。這種固定技術中最重要的一步就是固定帶的放置，必須貼合牙體的外形。這種固定技術突破了傳統牙周夾板難操作、難去除、且容易損傷牙周軟硬組織的特點，為患者提供了良好的舒適度和美觀性，是目前最理想的牙周夾板材料。

牙周固定的方法很多，我們可以通過選擇不同類型的牙周夾板來迎合當前的治療需要。但牙周固定也有其不足之處，例如破壞牙齒正常的解剖形態；容易積存食物刺激牙周組織，易引發齲壞；可能導致鄰牙或對頜牙的咬合創傷等。因此完善的基礎治療，調合，患者的定期復查和維護是非常重要的。

3.3 療效維護期的牙周支持治療

牙周治療后的定期專業維護治療是牙周整體治療計劃必不可少的重要一環，它對于有效控制菌斑和各種牙周病危險因素，預防牙周病的復發具有極其重要的作用，也是維持牙周長期療效的唯一有效手段。

牙周維護治療主要目的包括：① 通過定期的維護治療旨在預防或減少牙周病的復發可能，同時使牙齦炎得到更好的控制。② 預防或減少牙齒缺失，以維持其長期的穩定。③ 及時發現及處理口腔中其它疾病和不良狀況。

復查時間一般來說每3~6個月復查一次，1年左右攝X線片。對于不太重視自我口腔保健、依從性差者，最好1~2月即復查一次，以清除菌斑和強化指導，待療效穩定后則可逐步延長間隔期。

復查內容：菌斑控制情況、牙石量、牙齦炎癥、牙周袋深度、附著水平、咬合情況及功能、牙松動度。

復查：根據復查發現的問題進行治療，并給予口腔衛生指導。根據病情和患者自我口腔保健的情況確定復查間隔期。