兒童惡性淋巴瘤48例診治分析

西安市兒童醫院血液科（西安710002） 劉安生 龐菊萍 高文瑾 王 華 王旭青

惡性淋巴瘤（ML）是原發于淋巴結和淋巴組織的惡性腫瘤，病理分型為霍奇金病（HL）和非霍奇金病（NHL）。1992～1996年上海市0～14歲組兒童淋巴瘤的發病率為11.33／百萬，其中霍奇金淋巴瘤為2.39／百萬，非霍奇金淋巴瘤為8.94／百萬［1］，現將我院2000年1月至2009年12月收治的經病理學證實48例兒童惡性淋巴瘤的臨床特點及預后分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料 兒童惡性淋巴瘤48例，其中男33例，女15例（NHL：男27例，女14例；HL：男6例，女1例）。發病年齡：NHL 2～14歲，其中≤5歲11例，6～10歲17例，＞10歲13例；HL2歲6月至12歲，其中≤5歲1例，6～10歲5例，＞10歲1例。

2 臨床表現 本組48例中，發熱36例，乏力26例，消瘦21例，納差18例，面色蒼白13例，咽喉腫疼10例，咳嗽11例，氣促10例，骨痛9例，腹脹8例，腹痛8例，頭痛8例，多汗7例，浮腫7例，鼻衄5例，突眼2例，黃疸2例。主要體征：最常見的淺表淋巴結腫大依次為左頸部、右頸部、腋下、腹股溝、鎖骨上、耳后、耳前；肝腫大27例，脾腫大21例。

3 首發部位 HNL：頸部淋巴結16例，腹腔9例，腋下淋巴結3例，顱骨2例，左滑車上淋巴結2例，縱隔5例，腹股溝3例，骨破壞1例。HL：左頸部淋巴結5例，右頸部淋巴結2例。

4 病理類型 NHL：41例，淋巴母細胞淋巴瘤18例，占43.91%；伯基特淋巴瘤10例，占24.39%；彌漫性大B細胞淋巴瘤7例，占17.07%；間變大細胞淋巴瘤6例，占14.63%；HD：7例，混合細胞型（MC）3例，占42.86%；結節硬化型（NS）2例，占28.56%；淋巴細胞優勢型（LP）1例，占14.29%；淋巴細胞消減型（LD）1例，占14.29%。

5 治療方法 HL：多采用放療聯合化療，以往多用COP、COPP方案，近年來多用 MOPP－MOPP／ABVD方案；NHL：2005年以前多用COP、COMP等方案，2005年以后按照兒童淋巴瘤診療建議（討論稿），根據不同免疫分型、分期采用不同的治療方案［2］。手術主要適用于Ⅰ、Ⅱ期淋巴瘤活檢，結外淋巴瘤及二期手術。

6 治療及轉歸 7例HL確診后放棄治療4例，失訪，參加治療3例，其中中途放棄治療1例，堅持治療2例，在治療中死亡1例，存活1例。41例NHL確診后放棄治療21例，參加治療20例，其中中途放棄治療15例，3例死亡，堅持治療2例存活。存活3例均已停藥，分別隨訪6月、23月和4年。

討 論

惡性淋巴瘤是來自造血系統的惡性實體腫瘤，其發病率占小兒惡性腫瘤的第3位［1］，各年齡組中，尤以6～10歲兒童多見。本組病例男33例，女15例，男、女之比為2.3∶1，NHL、HL之比為5.86∶1，年齡平均9.6歲，年齡分布以6～10歲年齡段比例最高，達45.83%（22／48），與文獻報道一致［3～7］。

惡性淋巴瘤是淋巴系統的一類具有組織和生物學異質性的惡性克隆性疾病，淋巴組織的任何部位都可能成為該病的原發部位［8］，大約80%原發于淋巴組織，20%起自淋巴結外，如皮膚、乳腺、眼眶、腮腺、骨骼等部位。其共同特征為無痛性、進行性淋巴結腫大，主要為頸淋巴結，其次為縱隔、腋窩、腸系膜淋巴結。本組頸部淋巴結首發23例，比例為47.92%。HL早期常缺乏全身癥狀，其臨床表現也多種多樣，且組織學改變有時不典型，個別病例雖經數次組織學檢查仍誤診為慢性增殖性淋巴結炎［3，4，6］。因此，對于無痛性進行性淋巴結腫大、抗感染治療不見好轉者，應及時進行淋巴結活檢，甚至應進行多次、多部位活檢以明確診斷。另外，原發于骨骼的惡性淋巴瘤較為少見，約占所有骨惡性腫瘤的7%，占淋巴結外淋巴瘤的5%［11］。臨床上很難與其他兒童骨骼惡性腫瘤鑒別，故常常誤診為骨尤文骨肉瘤或成骨肉瘤。應引起注意。兒童NHL具有高度異質性，因其細胞生物學特性，病情發展較快，易于泛化，發生白血化和侵犯中樞神經系統。NHL大多就診時已是晚期，分期晚是兒童非霍奇金淋巴瘤合并白血病的高危因素之一，合并白血病的兒童NHL是引起死亡的主要原因之一［5］?？傊?，對本病應提高警惕。發現體腔內的腫物應早行B超和CT等影像學檢查，必要時手術探查、活檢以明確病理類型，為診斷和臨床分期、分型提供依據。

本組病例的治療順應性及轉歸不如文獻報道的好［5～9］，究其原因：①大部分患兒來自農村，家庭經濟比較困難，難以維持長期持續化療或不愿堅持長期持續化療，使一些很有希望治愈的患兒未能得到治療；②未能早期診斷，早期治療，就診時已到晚期；③ 家長對該病的認識不足，許多家長仍認為惡性淋巴瘤是不治之癥，對治療的依從性差，不能按照醫師的具體安排進行及時的按序治療，并不了解惡性淋巴瘤其實是可以治愈的。另外一些人在誘導緩解后患兒一般情況正常，即認為患兒已經治愈或者認為初始診斷有誤，從而自行停止治療。故應該加強健康教育，宣傳有關科普知識，轉變人們對惡性腫瘤性疾病的認識；同時呼吁政府和社會各界支持、健全兒童重大疾病醫療保險制度，提高新合療或新醫保中惡性疾病的報銷比例。堅持治療及選擇適宜的治療方案是進一步提高惡性淋巴瘤患兒治療率、提高治療療效，以期達到長期無瘤生存的關鍵。

［1］ 高解春，王耀平.現代小兒腫瘤學［M］.上海：復旦大學出版社，2003：437－438.

［2］ 中華醫學會兒科學分會血液組，中華兒科雜志編輯委員會.第十二屆全國小兒血液學術研討會論文匯編，2004：234－235.

［3］ 張鳳清，李翠平，宋麗英，等.30例兒童非霍奇金淋巴瘤臨床特點及療效分析［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2006，11（1）：9－11.

［4］ 劉小紅，陳吉慶.兒童惡性淋巴瘤76例臨床分析［J］.南通醫學院學報，2004，24（2）：224－225.

［5］ 范 云，陳曉鐘，張鴻未，等.兒童惡性淋巴瘤的治療與預后（附130例分析）［J］.實用腫瘤雜志，1995，10（3）：167－168.

［5］ 趙銀霞，鄭 漪.兒童惡性淋巴瘤88例臨床分析［J］.寧夏醫學院學報，2007，29（4）：379－380.

［7］ 湯靜燕，王耀平，趙惠君，等.小兒非霍奇金淋巴瘤56例治療體會［J］.中華兒科雜志，1997，35（2）：103－105.

［8］ 胡亞美，江載芳.諸福堂實用兒科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2002：2225－2226.

［9］ 宋善俊，陳 燕.威廉姆斯血液學［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，2004：1297－1299.

［10］ Clavel J，Steliarova－Foucher E，Berger C，et al.Hodgkin，s disease incidence and survival in European children and adolescents（1978～1997）：Report from the automated cancer information system project［J］.Eur J Cancer，2006，42（13）：2037－2049.

［11］ Fletcher CDM，Unni KK，Mertens F.WHO classification of tumors，pathology ＆genetics tumours of soft tissue and bone［M］.Lyon：IARC Press，2002：306－308.