靜脈動脈化手術治療血栓閉塞性脈管炎32例

陜西省森工醫院普外科（西安710300） 康 昭 文建峰 張 閣 祁光裕 聶會勇

血栓閉塞性脈管炎（Thromboangitis obliterans，TAO）又叫Buerger病，是一種以中、小動脈節段性，非化膿性炎癥和動脈腔內血栓形成為特征的慢性疾病。病變主要見于青壯年男性吸煙人群，此類病人在重癥晚期常因肢體壞疽而被迫施行截肢而殘廢，影響患者的正常生活質量［1］。我們兩院于1999年3月至2011年5月，對32例下肢血栓閉塞性脈管炎患者行靜脈動脈化手術，根據患者不同病情，選擇不同最佳手術方式，術后療效均較滿意，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組32例均為男性。年齡：35～48歲，平均37.5歲。左側15例，右側17例，病程3月至5年。30例有吸煙史（平均18年，1.5包／d），1例有吸毒史，8例有飲酒史。21例間歇性跛行（跛行距離50～300m），22例有靜息痛，7例有足趾潰瘍或壞疽。查體發現，均有足背動脈或脛后動脈搏動消失，皮溫降低，15例腘動脈搏動減弱或消失，7例股動脈搏動減弱。臨床分期根據Fontain分類法，2例為Ⅱ期，22例為Ⅲ期，8例為Ⅳ期。同時行下肢階段動脈壓測定，踝肱指數（ABI）平均為0.55±0.15。

2 影像學檢查 28例作彩超，顯示股動脈、腘動脈管腔呈節段性狹窄，血流束變細；脛前動脈或脛腓干閉塞，部分管腔內有血栓回聲。頻譜顯示病變部位動脈血流收縮期峰值流速減慢，舒張期反向血流消失。完全阻塞時，在阻塞部及其遠端動脈無血流信號。32例均作動脈造影，22例發現股淺動脈以下狹窄或閉塞，有側枝循環形成；4例腘動脈以下呈節段性狹窄；6例股淺動脈，腘動脈及脛前、脛后動脈呈節段性狹窄；8例脛前、脛后動脈均不顯影；2例脛后動脈完全閉塞。行靜脈順行造影，深靜脈通暢，大隱靜脈及小隱靜脈存在且通暢。

3 手術方法

3.1 本組32例患者中行大隱靜脈原位Ⅰ期靜脈動脈化22例；行腘動脈－腘靜脈轉流術（低位深組）4例；分別行腘動脈－大隱靜脈和腘動脈－小隱靜脈轉流術（低位淺組）6例。

大隱靜脈原位Ⅰ期靜脈動脈化：患肢腹股溝韌帶下，股動脈內側取縱行切口，逐層切開，顯露患側大隱靜脈，結扎重要分支及近心端，按需要游離遠端大隱靜脈，罌粟堿擴張血管并用Fogarty導管插入破壞大隱靜脈瓣膜，修整大隱靜脈遠心端，肝素鹽水沖洗。游離股淺動脈，應用6－0proline縫線行大隱靜脈－股淺動脈端側吻合。吻合完成后，大隱靜脈與股淺動脈之間夾角應小于30度。

低位深組：截取同側根部大隱靜脈作為搭橋靜脈（肝素鹽水處理）。取患肢膝關節內側切口，顯露腘動脈、腘靜脈及脛腓干。采用逆轉的大隱靜脈段在腘動脈或脛腓干之間搭橋，夾角小于30度。同時在深靜脈吻合口上方0.5～1cm處用7號絲線結扎環縮2／3周徑。

低位淺組：游離膝關節段大隱靜脈或小隱靜脈，與移植動脈在膝關節水平行端側吻合，在踝關節水平切開大隱靜脈前壁，插入Fogarty導管破壞隱靜脈中的瓣膜，此時開放吻合口。至可見噴射性的動脈血流，縫合血管前壁。

3.2 術后預防性應用抗生素3d（有必要可以適當延長至7d）；低分子右旋糖酐500ml加丹參40ml靜脈滴入，連用7d；動脈血管擴張藥物前列地爾20μg靜脈或動脈滴入，應用低分子肝素鈉4000U／d，連續應用7d，之后改用口服華法林2.5mg／d，6月以上，可以輔助口服擴張血管藥物安步樂克、德納等，同時教育患者改變不良生活習慣，如吸煙等。

結 果

1 療效判定 ①顯效：臨床癥狀消失或明顯減輕，靜息痛消失，創面愈合，皮色、皮溫、血流圖、微循環等檢查結果好轉，冷水試驗陰性。②有效：臨床癥狀減輕，創面縮小，上述檢查結果有所好轉，冷水試驗可疑。③無效：癥狀、體征無好轉，上述檢查結果無改善，冷水試驗仍呈陽性［2］。

2 近期效果 術后患者疼痛于1～3d內緩解，1周后基本消失；28例皮膚溫度于術后1～48h內開始上升，至術后1周時基本恢復正常，術后患肢缺血癥狀即得到改善。其中25例手術后患肢末梢即由蒼白或青紫色變為暗紅色，皮膚溫度逐漸恢復正常；3例缺血膚色逐漸變淡，1周后與健側基本相同，皮膚溫度接近正常，足趾部潰瘍也開始逐漸愈合；4例術后患肢皮溫改善不明顯，靜息痛無改變，3周后皮溫有所改善。

3 隨訪結果 32例隨訪觀察5月至8年，平均3.5年。7例足趾壞疽／潰瘍患者已隨訪觀察5～36月，平均23月，5例壞疽患者中3例壞疽足趾脫落，殘端完全愈合，踝上大隱靜脈可觸及搏動；2例行截肢術。2例足趾潰瘍患者，術后潰瘍不愈，后經抗感染，多次濕敷換藥后愈合，靜息痛仍存在。其余28例均靜息痛基本消失、間歇跛行明顯減輕或消失、潰瘍愈合。踝部大隱靜脈血氣分析示氧分壓均有增高，平均增高1.81kPa（1kPa＝7.5mmHg）。總有效率為87.5%（28／32）。

討 論

血栓閉塞性脈管炎大多數發生于下肢，以青壯年多見。患者中間大多數人有吸煙史。下肢動脈最常累及小腿的3支主干動脈（脛前、脛后及腓動脈）或其中的1～2支，后期可以波及腘動脈和股動脈。治療以各種旁路轉流術為主，無法行血管旁路轉流術而單用非手術治療，事實證明是沒有明顯療效的［3］。

1961年Hicrtonn提出分期動靜脈轉流術重建下肢組織營養的手術方法。1979年Johansen和Bernstein利用靜脈動脈化來重建股動脈血液循環，經大隱靜脈轉流的動脈血，可經深靜脈回流。1980年孫建民等做了下肢小動靜脈轉流的試驗，并于1984年開始將這種手術應用于臨床且取得了良好的效果。目前該手術方式不斷完善，已廣泛應用于下肢缺血性疾病的治療。學者們曾經提出各種靜脈動脈化轉流的方法［4，5］，所以下肢靜脈動脈化具體選擇哪些血管還應仔細考慮。我們體會下肢靜脈動脈化應選擇主干動脈，使其保持足夠的壓力，而靜脈則以中小靜脈為佳，這樣不致影響深靜脈的回流，術后不會發生足和小腿腫脹，且可一期完成靜脈動脈化手術。同時，還要求根據病人的具體情況，選擇最為妥當的手術方式。本組手術方式有3種：①大隱靜脈原位Ⅰ期靜脈動脈化已經成為目前比較常用的手術方式［6，7］。就其可行性來說，有專家用原位靜脈旁路治療股腘動脈閉塞，效果良好［8］。本組22例行大隱靜脈原位Ⅰ期靜脈動脈化，術后皮溫恢復正常，靜息痛和跛行明顯緩解。我們認為，下肢慢性缺血患者，在不具備良好的流出道時，如果大隱靜脈是完好的，且深靜脈通暢，就可以考慮大隱靜脈原位轉流術。②低位深組是治療下肢廣泛缺血的優選術式［9］，近遠期隨訪，對心臟負荷和心功能無明顯影響，因而是切實可行的。③低位淺組較高位淺組更能改善遠端血供，但是同時靜脈承受壓力亦高，在皮下易擴張，易有輕度外傷導致破裂出血，故已少用［10］。近年來，又有改良淺組方法，值得學習［11］。

目前，靜脈動脈化多用自體靜脈做為搭橋血管，也有少數應用人造血管。后者長度和口徑不受限制，但費用高且易形成血栓。應用自體靜脈組織相容性和順應性好，關節活動不受限制。最關鍵的是轉流術后血管的通暢問題。Dilley等發現1年通暢率為80%～90%，以后每年以2.5%遞減。蔣米爾［12］研究發現，只要移植段血管內徑大于3mm，即可保持長期通暢。本組隨訪病例未出現移植血管狹窄所致缺血，截肢例數為2例，證明選擇性地為下肢血栓閉塞性脈管炎患者行靜脈動脈化手術效果是可靠的。

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