流感病毒相關(guān)性腦病36例診治體會(huì)

西安市兒童醫(yī)院急診科（西安710002） 賈李群 文 俊 王 嵩

小兒流感病毒相關(guān)性腦病是小兒神經(jīng)系統(tǒng)危重癥中的陌生疾病，近年來有上升的趨勢(shì)，其發(fā)病率及病死率均很高，臨床往往診斷為病毒性腦炎，而難以預(yù)測(cè)其兇險(xiǎn)程度。我院于2008年1月至2010年10月收治流感病毒相關(guān)性腦病36例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組診治小兒流感病毒相關(guān)性腦病36例，其中男24例，占67%，女12例占33%。年齡1.5～11歲，平均6.0歲。臨床均有發(fā)熱、抽搐、昏迷，實(shí)驗(yàn)室檢查血及腦脊液中流感病毒－IgM均為陽性。

2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱36例，抽搐昏迷32例，頭痛嘔吐4例，嗜睡2例，偏癱8例，聽力減退1例。雙側(cè)巴彬斯基征（＋）28例，單側(cè)巴彬斯基征（＋）5例，腦膜刺激征（＋）3例。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血 WBC（6.1～19.1）×109／L。中性粒細(xì)胞0.61～0.91。血液及腦脊液流感病毒－IgM均呈陽性。心電圖均正常。血谷草轉(zhuǎn)氨酶及γ－羥丁酸脫氫酶升高24例，占67%，腦電圖異常12例，約占33%，均表現(xiàn)為尖漫波或者尖棘綜合波發(fā)放。腦脊液正常35例，約占97.2%，1例異常，為白細(xì)胞輕度升高。34例頭顱MRI示雙側(cè)丘腦分別是片狀高T2信號(hào)。稍低T1信號(hào)影，腦室系統(tǒng)未見擴(kuò)張或者閉塞，腦溝裂池?zé)o增寬，中線結(jié)構(gòu)無偏移，小腦信號(hào)未見異常，垂體形態(tài)大小未見異常。另8例除丘腦改變外，還兼有基底節(jié)及腦干區(qū)異常信號(hào)影。

4 治療及結(jié)果 本組36例入院后均給予大劑量靜脈丙種球蛋白，干擾素，更昔洛韋及抗生素抗感染，甘露醇、甘油果糖及呋塞米脫水，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，止驚及補(bǔ)液等對(duì)癥處理，住院時(shí)間3～27d，平均16d，其中死亡8例，占22.2%，好轉(zhuǎn)16例，占44.4%，治愈12例，占33.3%。

討 論

流感病毒相關(guān)性腦病近年來在我院有不同程度的上升，結(jié)合我院近3年來所收集的流感病毒相關(guān)性腦病的資料，本組36例，發(fā)病年齡平均6.0歲，以年齡較大兒童多見。起病前多先有高熱，迅速出現(xiàn)抽搐，昏迷，一般在發(fā)熱2～3d即出現(xiàn)，少則24h內(nèi)出現(xiàn)，呈爆發(fā)起病。其中8例在發(fā)病第3～7天因腦水腫昏迷致呼吸循環(huán)衰竭死亡，占22.2%。病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。好轉(zhuǎn)者16例，占44.4%，但往往有偏癱，去皮層狀態(tài)，及聽力損害等相關(guān)后遺癥。本組病例心電圖多數(shù)正常，個(gè)別有心肌酶略升高，多數(shù)以谷草轉(zhuǎn)氨酶乳酸脫氫酶升高為主，占67%，可能與內(nèi)毒素血癥引起肝細(xì)胞線粒體膜損害有關(guān)，顯著升高常提示病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良［1］。腦脊液35例正常，占97.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道的90%腦脊液常規(guī)正常相吻合［2］。本組36例中，頭顱MRI均顯示雙側(cè)丘腦異常信號(hào)影34例，占94.9%，基底節(jié)及腦干區(qū)異常信號(hào)影8例，占22.2%。在本組病例中，其中9例（約占25%）均在病程第7～10天突然出現(xiàn)心率減慢至30～40次／min，呼吸逐漸抑制，經(jīng)用異丙腎上腺素后心率復(fù)升。可能與病毒損害腦干部位有關(guān)，也可能與病毒影響到自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。本組病例影像學(xué)檢查以雙側(cè)丘腦，基底節(jié)及腦干損害為主，為本病的特征性表現(xiàn)［3］。病理檢查可見血管閉塞，微血栓；血管周邊腦組織出血，水腫，尤其腦干，但無炎性細(xì)胞侵潤(rùn)［4］。

流感病毒是呼吸道常見病毒，本病毒以A型流感病毒（H3N2）感染為主，B型少見。日本每年有超過100例死于此病。非常早期即發(fā)生昏迷是流感腦病的特征表現(xiàn)［5］。近幾年此病報(bào)道不多，醫(yī)生往往統(tǒng)一診斷為病毒性腦炎。但本病腦脊液97.7%正常，腦電圖多數(shù)正常，異常者多表現(xiàn)為癲癇波發(fā)放，而非病毒性腦炎的彌漫性高幅慢波。對(duì)稱性的雙側(cè)丘腦損害，亦不同于瑞氏綜合征。本病的發(fā)病機(jī)制并非病毒直接損害，而是病毒感染后引起的全身性炎性介質(zhì)釋放所致腦部損害。臨床治療上大多是重癥監(jiān)護(hù)，抗病毒，大劑量丙種球蛋白，激素及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，脫水，止驚等對(duì)癥處理。抽搐昏迷是最顯著的臨床癥狀，也是死亡的主要病因，許多患者抽搐后一直處于昏迷狀態(tài)。本病為小兒神經(jīng)系統(tǒng)危重癥中值得關(guān)注的疾病。爆發(fā)性發(fā)病，高熱，嚴(yán)重抽搐和迅速昏迷，轉(zhuǎn)氨酶升高，頭顱 MRI示雙側(cè)丘腦，基底節(jié)，腦干信號(hào)異常影，病死率高，存活者多有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。首診醫(yī)生往往無法預(yù)見這類疾病的病情會(huì)迅速惡化，值得臨床醫(yī)生關(guān)注和警惕。

［1］ Crouser ED，Julian MW，Huff JE ，et al.Abnormal permeability of inner and outer mitochondrial membranes contributes independenty to mitochondrial in the liver during acute endotoxemia［J］.Crit Care Med，2004，32（2）：478－488.

［2］ Morishima T，Togashi T，Yokota S，etal.Nation－Wide survey on influenza－associated encephalitis and encephalopathy［J］.Nippon Iji Shinpo，2000，3953（1）：26－28.

［3］ Shinjoh M，Bamba M ，Jozaki K，et al .Influenza type A－associated encephalopathy with bilateral thalamic necrosis in Japan［J］.Clin Infect Dis，2000，31（6）：611－613.

［4］ Togashi T.Influenza－associated encephalitis／encephalop－athy in childhood［J］.Nippon Rinsho ，2000，58（12）：2255－2260.

［5］ Sugaya N，Miura M.Amantadine therapy for influenza type Aassociated encephalopathy［J］.Pediatr Infect Dis J，1999，18（7）：734－736.