鼻內鏡下腺樣體切除83例

西安市北方醫院耳鼻喉科（西安710043） 謝麗娜

腺樣體肥大是兒童常見病、多發病，是兒童睡眠呼吸疾病（Sleep－related breathing disorder，SBD 的主要原因［1］，同時也是慢性鼻竇炎和分泌性中耳炎發病的基礎因素，嚴重時可影響面部的發育，因而受到耳鼻喉科醫生和患兒家長的重視。雖然糖皮質激素局部使用可以改善腺樣體、扁桃體肥大患者的癥狀，仍有相當一部分患者需要做腺樣體切除術，腺樣體切除術是最常見的兒童手術之一。

腺樣體肥大傳統采用刮除術，由于盲目操作，容易導致腺樣體殘留或鄰近結構損傷。為克服盲目刮除的缺點，新的腺樣體手術方法不斷涌現，內窺鏡技術的發展使直視下切除腺樣體成為可能。目前鼻內鏡下吸切器切除腺樣體為治療腺樣體肥大提供了一種微創、有效的治療手段。我科于2007年9月至2011年2月使用鼻內鏡和動力系統，在顯示屏監視下為83例兒童進行了腺樣體切割吸引術，效果滿意，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組手術治療腺樣體肥大患兒83例，其中男46例，女37例；年齡3.2～14.6歲，平均7.4歲。病史：3個月至6年，平均2.8年。臨床表現主要為睡眠打鼾及張口呼吸，其中40例并發慢性鼻炎或鼻竇炎，表現為長期鼻塞、流涕，對藥物治療反應差；18例（26耳）并發分泌性中耳炎，臨床表現為聽力下降、耳內閉塞感，聲導抗測試為“B”型曲線（11耳）和“C”型曲線（8耳），46例患兒伴有Ⅱ～Ⅲ度扁桃體肥大，6例伴有較明顯的“腺樣體面容”。術前均行鼻咽部水平位CT掃描（或鼻咽側位片）或在表面麻醉下行鼻（或耳）內鏡經鼻檢查，顯示腺樣體肥大，不同程度阻塞后鼻孔，局部見大量黏膿性分泌物。患兒術前均行三大常規、心電圖、胸部X線片、凝血機能等術前常規檢查，排除手術禁忌證。

2 手術方法 所有患兒在氣管插管靜脈復合麻醉下取仰臥位，根據病情先做扁桃體剝離術、鼓膜置管（或穿刺）、或鼻腔、鼻竇手術，并妥善止血，然后鼻內鏡下將腺樣體切除。腺樣體切除可自口腔進路，即墊肩、頭后仰，上Davis開口器，用2根細導尿管伸入雙側鼻腔，將軟腭及懸雍垂向前上提起，在70°鼻內鏡下充分暴露鼻咽部，吸盡腺樣體表面及后鼻孔處的分泌物，清楚地暴露雙側后鼻孔，用大號腺樣體刮匙經口咽至鼻咽部先將腺樣體大部刮除，殘余部用以70°電動負壓切割器經口咽直視下切除，紗布條壓迫止血，活動性出血以微波止血；也可自鼻腔進路，即雙鼻腔用腎上腺素棉片收縮后，自一側鼻腔導入3.5mm或4.2mm0°內鏡，自另一側鼻腔導入0°電動負壓切割器直視下切除腺樣體。無論采用那一種方法，必須注意辨認腺樣體、圓枕、咽隱窩、咽鼓管咽口、咽鼓管腭、咽襞等解剖結構，注意勿損傷咽鼓管咽口及周圍組織，勿吸除過深，以平于正常鼻咽部黏膜為準，否則易造成術后大出血。鼻內鏡下腺樣體切割術術者要解剖熟悉，操作熟練，初學者轉速不易太快，應控制在1500r／min，當視野不清時，應停止切割，以免損傷正常組織導致大出血。術后應用抗生素5～7d，根據每個患兒病情的不同可同時使用沐舒坦、氟氯滴鼻液等藥物治療。

結 果

本組全部患兒手術經過順利，術中出血少，術后無活動性鼻咽出血，均無任何手術并發癥發生。術后治療1～3周，71例睡眠時打鼾、流涕、鼻塞癥狀消失，鼻咽黏膜上皮化，無腺樣體組織殘留，耳悶、聽力下降癥狀明顯改善（鼓室導抗圖轉為A型）占85.5%；12例睡眠時打鼾、流涕、鼻塞癥狀明顯改善，鼻咽黏膜上皮化，無腺樣體組織殘留，其中6例耳悶、聽力下降癥狀改善不明顯（鼓室導抗圖仍為B型或C型）占14.5%。

討 論

腺樣體位于鼻咽后部上壁，與咽鼓管咽口、鼻腔后部相鄰。腺樣體肥大是咽鼓管功能障礙、鼻塞、睡眠時打鼾的重要原因。腺樣體組織中的細菌可引起中耳炎、慢性鼻竇炎、扁桃體炎。目前認為兒童腺樣體肥大影響呼吸睡眠應早期干預，盡早施行腺樣體切除手術，以便癥狀能得到改善，使發育盡快恢復正常。傳統的手術方法是經口用腺樣體切割器或刮匙去除腺樣體，但不易去除干凈，尤其是后鼻孔和咽鼓管口周圍，因為刮匙難于達到所以腺樣體易殘留，而后鼻孔殘留腺樣體的再增生是造成術后癥狀不能改善的重要原因，2%～3%的患兒術后不久鼾癥如常，需再次手術，還有部分患兒鼾聲不能完全消除。又因傳統的手術是在盲視下憑感覺進行，因而術中損傷大、出血多。

鼻內鏡下用動力系統行腺樣體切割術，能在直視下根據術者的意愿將刀頭伸至任何想切除組織的部位，切除病變組織而不傷及咽鼓管、圓枕、咽隱窩、下鼻甲后端、鼻中隔后段等正常組織。由于邊切割邊吸引，手術野一直保持清晰狀態。對于傳統手術方法不易去除的后鼻孔內腺樣體組織，可徹底切除。提高了手術的效果，降低了術后復發率［2］。電動切割器是切割組織，而不是扯拉組織，故對保留下的周邊黏膜幾乎無損傷，能有效減少術中出血。通過鼻內鏡能清楚看到術野出血點，可對其進行針對性止血，并了解止血效果，止血徹底，避免術中術后出血的發生。

因兒童鼻腔狹小，經鼻腔進路切除腺樣體，術中鼻內鏡與切割刀頭通過鼻腔困難或操作活動受限，且兒童鼻腔黏膜柔嫩，反復摩擦易損傷鼻腔黏膜致使術后鼻腔黏膜易水腫，術后發生鼻腔粘連的概率增加。經口腔進路則無上述缺點，既可減少反復進出鼻腔摩擦的機會，又可在直視下操作，具有直觀、準確、手術徹底、止血方便、并發癥少等優點［3］。因此內窺鏡（70°）輔助經口腔電動負壓切割器切除腺樣體是腺樣體切除術的最佳手術方法。但對于頸部移動不便，或腺樣體肥大伴鼻腔、鼻竇疾病需要同時手術，通常選用鼻腔徑路可一次性完成手術。

總之，傳統的經口腺樣體刮除術后癥狀復發而需再次手術的主要原因是傳統手術不能徹底切除過度肥大的腺樣體，鼻內鏡下腺樣體切割吸引術使腺樣體手術擺脫了盲目性操作，視野清晰，操作簡便，減少了復發率，避免了再次手術的風險。

［1］ 李華斌，許萬云，那光前，等.鼻內鏡下腺樣體切除術對兒童慢性鼻竇炎和分泌性中耳炎轉歸的影響［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，19（13）：596－597.

［2］ 周洪根，方如平，宣曉寧，等.兒童內鏡下腺樣體切割術［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜，2007，21（9）：424－424.

［3］ 楊雪明.經口進路鼻內鏡下腺樣體切割術的療效觀察［J］.中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2004，12（5）：283－283.