以突眼為首發癥狀的甲狀腺功能亢進伴角膜潰瘍1例報告

吉林大學第一醫院內分泌科 （吉林 長春130021） 張然然，謝曉娜，朱栗文，高 影

以突眼為首發癥狀的甲狀腺功能亢進伴角膜潰瘍1例報告

吉林大學第一醫院內分泌科 （吉林 長春130021） 張然然，謝曉娜，朱栗文，高 影

1 臨床資料

患者，女性，32歲。因眼瞼浮腫、眼球突出2年，視力下降7d入院。患者2年前無明顯誘因出現眼瞼浮腫、眼球突出，就診于當地醫院。查甲功、吸碘率均正常，對癥治療后癥狀未見明顯好轉。其后間斷出現心慌、出汗、乏力、大便次數增多和體質量下降，但甲亢癥狀并不典型。2個月后查甲功，診斷為甲狀腺功能亢進癥 （甲亢），給予賽治 （每次10mg，每日3次）、優甲樂 （25μg）治療。1個月后，患者眼瞼浮腫、眼球突出加重，未系統治療，4個月后自行停藥。7d前患者無明顯誘因出現雙眼視力下降 （右眼僅有光感），伴有畏光、復視、脹痛、流淚，眼球活動后疼痛，就診于本院。甲功檢查：促甲狀腺激素 （TSH）0.005μIU·mL－1，游離T3 15.82pmol·L－1，游離T4 61.75pmol·L－1，為系統診治入住本科。查體：雙眼球突出 （＞23mm）、瞼球結膜充血，角膜變白，右眼視力0.01，左眼視力0.6，下瞼緣內翻倒睫，雙眼瞼閉合不全 （左2mm、右4mm）。右眼混合充血，角膜中央及下方可見9mm直徑潰瘍，水腫，眼部分泌物增多，眼球外展功能略受限，眼球活動良好。入院后查甲功五項示：TSH 0.005μIU·mL－1，游離 T3 15.82pmol·L－1，游離T4 61.75pmol·L－1；眼球CT檢查：視神經走行正常，雙側眼球和雙側上直肌、下直肌及內直肌改變。根據病史、診療經過和輔助檢查結果，明確診斷為甲亢、甲狀腺相關性眼病 （重度）。給予賽治 （10mg，每日3次），甲強龍激素沖擊治療，1 000mg隔日1次沖擊3次，后給予潑尼松32mg鞏固維持治療 （早20mg、晚12mg，根據患者眼部癥狀和甲功檢查結果調整潑尼松用量）及綜合對癥治療。出院1個月隨診，眼瞼腫脹、畏光流淚、腫痛明顯好轉。雙眼視力：右眼0.3，左眼視力0.6，復查T3、T4和TSH水平均恢復正常。出院后隨診半年，患者右眼視力基本恢復 （右眼0.6、左眼0.8），角膜潰瘍基本痊愈，雙眼球突出減輕 （＜21mm），其他眼部癥狀明顯好轉。

2 討 論

Graves眼病是一種伴有甲狀腺激素分泌增多的多系統、器官特異性自身免疫性甲狀腺疾病，按其病變程度可以分為單純性突眼和浸潤性突眼。浸潤性突眼是一種危及視力且影響外貌的自身免疫性疾病，該病發病機制尚未完全闡明，目前認為與遺傳因素、吸煙和自身免疫有關。近期的研究表明：細胞免疫和體液免疫均與突眼的發生有關。眼部組織可能與甲狀腺存在共同的抗原決定簇，TSH受體抗體、甲狀腺球蛋白－抗甲狀腺球蛋白抗體和眼肌膜抗原等可能參與發病。該病多見于女性，雖常并發于甲狀腺功能亢進的患者，但臨床上也可見于甲狀腺功能低下患者或正常者。5%患者僅有明顯突眼而無甲亢癥狀或癥狀并不典型，因此臨床上容易發生漏診或誤診。甲狀腺眼病治療的目的是緩解癥狀，抑制疾病進展，減少眼肌體積，保持或改善容貌，但目前為止尚無可靠的治療方法完全達到上述目的。目前臨床上浸潤性突眼的治療方法主要是對癥治療、大劑量激素沖擊治療、免疫抑制劑聯合激素沖擊治療、抗甲狀腺藥物治療、生長抑素類似物法、血漿置換法、放射治療、框內減壓手術治療和中藥治療等。選擇抗甲狀腺藥物和大劑量激素沖擊治療后給予潑尼松鞏固維持治療及綜合對癥治療時應密切關注患者血壓、血糖、離子、血常規和肝功能等變化。出院后半年隨診，患者右眼視力基本恢復，角膜潰瘍基本痊愈，雙眼球突出減輕，其他眼部癥狀明顯好轉。該患者以眼瞼浮腫、眼球突出為首發癥狀，但甲亢等其他高代謝癥狀均不明顯，因此臨床上遇見眼球突出但相應臨床癥狀不明顯的患者仍需行甲功檢查，對于甲功正常的患者仍需隨診，每隔1個月行甲功檢查，以免漏診。本組患者雖明確甲亢診斷，但并未規律應用抗甲狀腺藥物，導致病情惡性發展，眼部癥狀加重，以致造成幾近失明的后果。建議對于甲亢伴突眼患者，一旦確診甲亢，應告之患者一定進行積極正規治療，并定期行相關檢查。