鼻部手術致盲原因分析 （附1例報告）

武警吉林省總隊醫院耳鼻咽喉科 （吉林 長春130062） 孫紹輝，趙松花，陳 娜，陳 禹，朱 奇

鼻部手術致盲原因分析 （附1例報告）

武警吉林省總隊醫院耳鼻咽喉科 （吉林 長春130062） 孫紹輝，趙松花，陳 娜，陳 禹，朱 奇

1 臨床資料

患者，男性，66歲。鼻塞10余年，曾診斷為鼻息肉。患者同時伴有糖尿病、高血壓病、多發腔隙性腦梗塞、右眼外斜視、左眼外傷性白內障和角膜云翳。入院查體：血壓180／120mmHg，脈搏86min－1；左眼角膜混濁、白內障，右眼外斜視，內收不能；雙側鼻腔均見大量息肉樣物，占據全部鼻腔，略呈蛙鼻外形，后鼻孔亦見息肉樣物。輔助檢查：頭部CT示雙側多發性強隙性腦梗塞；鼻竇CT示雙側上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇高密度影，不除外息肉；血糖13mmol·L－1，尿糖。經過內分泌科和神經內科會診，予以改善腦部供血、神經營養、降糖和抗感染等治療。待血糖和血壓基本控制后，擇期全麻下行鼻息肉摘除術、篩竇開放和上頜竇息肉摘除術。患者手術中出血較多，采取邊止血、邊手術的方式摘除大量息肉樣物，油紗條填塞雙側鼻腔。術后發現右側眶壓較高，眼球突出，瞳孔散大，直接對光反射消失，間接對光反射存在，初步考慮視神經損傷。立即撤出右側鼻腔油紗條，予以松散填塞。眶部CT及磁共振檢查示：視神經連續、完整，球后未見積血，眼球形態正常，篩骨紙樣板連續性欠佳。遂按視神經損傷進行治療，予以激素、改善血液循環、擴血管和抗感染等治療，經過系統全面治療，視力僅為光感。

2 討 論

臨床上鼻部手術致盲病例罕見，但后果嚴重。鼻部手術致盲原因一般包括鼻部藥物注射、鼻腔填塞、鼻竇手術和經鼻竇手術等。致盲原因可能為：①鼻部注藥致盲一般為視網膜動脈或眼動脈痙攣，時間過長則為血管栓塞，大分子藥物進入上述血管。②鼻部手術致盲首先以血管痙攣和栓塞為主；其次為血管損傷、球后血腫、牽拉視神經，使視神經間接受到損傷，導致嚴重視力障礙或失明；再次為視神經直接損傷。視神經全程分為顱段、管段和眶段，凡涉及上述各段的手術皆有可能導致其損傷而致失明。該例患者可能致盲原因：①鼻息肉手術容易出血，加之患者術前使用擴血管藥，且患有高血壓病和糖尿病，存在動脈硬化，對多發腔隙性腦梗死患者行控制性降壓又可加重或誘發腦梗死，以上原因均可導致術中出血。出血后難以使術野清晰，難以保證手術的安全進行。②術前患者右眼外斜視，處于外展位，說明篩竇紙樣板破壞，內直肌或眼球直接或間接受到息肉擠壓致使眼球外斜。③該例患者伴有糖尿病、高血壓病和多發腔隙性腦梗死，手術風險極高。④術后填塞過緊導致視神經受到牽拉而導致視神經間接損傷；術后眶部CT及磁共振檢查顯示視神經連續、完整，球后未見積血，眼球形態正常，篩骨紙樣板連續性欠佳，說明視神經受到牽拉、眼動脈痙攣和視神經缺血等可能性極大。預防鼻部手術致盲應從鼻部手術處置致盲和藥物注射致盲兩方面加以注意。鼻部手術及處置時首先術者應熟悉鼻部解剖，充分評估病情；詳細詢問病史，術前應行眼科檢查，術中觀察眼部及視力變化，發生視力障礙立即查明原因進行相應處理，如止血、減低眶壓、解痙、擴血管、應用激素和吸氧等。手術中應注意：老年人并發一眼視力差或無視力，另一眼視力較好時應優先保護視力好的眼晴，手術不能以全部摘除息肉為目的，而應以改善鼻腔通氣為目的；手術盡量采取局麻，術中能夠隨時了解視力變化，且手術務必在鉤突平面以內操作，勿損傷篩骨紙樣板；全麻術中應由專人嚴密觀察患者眼球、瞳孔及其對光反射情況，間接了解視力變化；術后鼻腔填塞要適度，不能使眶壓升高和眼球突出，以免視神經受到牽拉、眼動脈或視網膜動脈受壓缺血；患有糖尿病、高血壓病和多發強隙性腦梗塞疾病患者手術風險極高，應有充分術前準備。