人口老齡化挑戰下的新加坡醫改新政

趙永生 郝玉玲

（1人社部國際勞動保障研究所 北京 100029；2中國人民大學 北京 100872）

1 醫療衛生面對的挑戰

預計到2030年，65歲以上老年人口將從目前35萬人激增到96萬人，占全國總人口20%。有關研究表明老年人口的醫療需求是年輕人4倍，由人口老齡化引致的醫療衛生需求的大幅增長將深刻影響醫療衛生系統。

與此同時，伴隨老齡化問題的日益嚴重和國民生活方式的改變，慢性病也日益普遍。據衛生部2010年第4次全國衛生調查數據顯示，慢性病（非傳染性疾病）和健康危險因素在16-69歲居民中占有較大比例（見表2）。加強慢性病及健康危險因素的管理成為醫療衛生改革的重要內容之一。這也是政府在30多年來偏重培養專科醫生和醫院管理人員之后，于2011年對初級衛生保健合作計劃大幅改革，并在醫療衛生規劃中更加注重社區醫院和社區醫療衛生中心建設的重要原因。總體來看，當前新加坡醫療衛生系統主要面臨3項挑戰：不斷增長的人口數量及日益嚴重的人口老齡化問題對醫療衛生的能力建設提出了重大挑戰；人口老齡化要求改變目前醫療衛生服務的組織和提供方式；人口老齡化帶來的不斷上漲的醫療費用支出。

表1 新加坡公民人口構成（2011年）

表2 新加坡16-69歲居民非傳染性疾病和健康危險因素占比

2 醫改新政：可及、高質及可負擔

為應對挑戰，2011年衛生部制定了《醫療衛生2020宏觀規劃》。規劃設定的目標為，2020年為全體國民提供可及、高質量及可負擔的醫療衛生服務。為實現這一目標，政府從以下3方面規劃具體舉措。

2.1 加強能力建設，提高醫療衛生服務可及性

2.1.1 加強基礎設施建設

短期來看，醫療機構最近幾年不斷創新，為患者的入院和出院提供便利。如建立出院等候室，以便出院患者等候接其出院的家屬，縮短即將入院患者的等候時間，提高病床周轉率。醫療機構通過優化空間布局增加住院床位數量，如新加坡中央醫院將行政辦公室遷到商業辦公樓，由此空置的區域增加了50張床位和20個門診咨詢室。

長期來看，將加大醫療衛生基礎設施投入。未來8年，計劃增加3700多張床位以滿足更多患者需求。其中，計劃到2013年增加170個急性醫院和社區醫院床位；2020年，急性醫院床位將增加1900多張，增幅達30%以上，社區醫院床位也將從目前800張增加到1800張。在加強社區醫院建設的同時，注重專科門診建設。如國立大學醫療中心將與國立大學癌癥研究所設在同一地方，以提高日間手術和專科門診能力。

2.1.2 密切與私營醫療機構合作

今后，將進一步增加公私醫療機構間的合作，如患者可入住私立醫院，但由公立醫院的醫務人員為其提供治療，而這些患者也將得到入住公立醫院相同的待遇補助。

2.1.3 建設世界水平的醫療人才隊伍

（1）數量上，計劃到2020年將醫生、護士、藥劑師以及相關衛生工作者的數量提高到2萬人，增幅達50%。具體舉措有：擴大高校醫療衛生及相關專業招生規模，培養更多的本土醫療衛生人才；第三醫學院將于2013年落成并首次招生，國內醫學院每年普通醫學生招生規模將達到500人；牙科醫生從目前每年招收40人擴大到80人，護士從1700人擴大到2700人，藥劑師從160人擴大到249人；在擴大培養本土醫療人才的同時，進一步增聘海外醫學教育背景人才，包括本國和外籍人員；設立用于鼓勵普通醫生和牙科醫生出國深造的專門獎學金，接受該獎學金的人員需在歸國后就職公立醫療機構。

（2）素質上，讓醫務人員接受更高級別的職業培訓，以在患者治療和護理中承擔更復雜的工作。以護理工作為例，過去幾年，護理已經在臨床、領導和教育等領域取得了杰出成就。臨床上，一些取得碩士學位的高級護士可以成為醫生的合作伙伴，如高級護士Tan Siok Bee是中央醫院的護士長助理，通過參加神經病學專業培訓，目前已經可以獨立完成對帕金森患者的臨床治療，她還舉辦各類學習班幫助患者家屬更好的護理家人。目前，公立醫療機構中有100多位像Tan Siok Bee這樣的高級護士，她們將與護理領域的領導者、管理和教育者共同推動護理事業的發展并不斷改變醫療服務方式。今后，政府將以此為方向，培養更多的高素質醫療人才。

（3）薪酬與激勵機制上，強調給予醫療衛生人員合理的報酬和社會認可。

很多醫務人員認為，除了具有競爭力的報酬之外，他們更需要社會的尊重和精神上的鼓勵，希望政府可以出臺更多政策，鼓勵醫生不應以有無保險補貼區分患者，而是平等地對待每一個病人。同時他們也希望在臨床、教育、領導層和研究等多領域發揮作用，政府應該設立對他們在這些領域取得成就的認可制度。

出于對醫務人員的回應，衛生部將在公立醫療機構建立新的、與醫務精神及價值觀相關、更具競爭性的薪酬機制。該機制將此前以患者等級支付報酬，轉變為以醫生臨床工作復雜性、治療效果及工作量支付報酬，同時將醫生的教育、行政、領導和研究能力等諸多因素考慮在內。新機制下，2014年醫生的平均薪酬將會上漲20%。

第一階段薪酬改革已于2012年4月實施，大多數公立醫院助理醫生在原基本工資基礎上增長20%，家庭醫生增長10%，普通醫生增幅更大。衛生部還認為護士、藥劑師和其他相關醫務人員也是醫療人才隊伍的核心組成部分，所以他們的收入在基本薪酬基礎上也提高了4-17%。尤其是資深護士、藥劑師和高級護士，考慮到他們在經驗、領導能力和培養下一代方面的突出作用，其薪酬漲幅更大，如護士長可在基本薪酬的基礎上增長8-13%。為配合薪酬改革，政府在2012年財政預算中將醫療衛生人員薪金支出提高到2億新元。

（4）福利待遇，將進一步提高。主要措施包括招募更多醫務人員、一周五個工作日、提供家庭護理假及豐富業余生活等。此外，還鼓勵患者及家屬，給予為其服務的醫護人員以語言和肢體上簡單的感謝，為醫護人員提供精神上的鼓勵，使醫患關系更加和諧。

2.2 轉變模式，提高醫療衛生服務質量

今后，醫療衛生體系建設將集中在中長期護理、門診及提供更加綜合的、以患者為中心的服務上。

2.2.1 建立地區醫療衛生服務系統

提高醫療衛生服務質量的首要策略是，通過資源整合，建立以地區為單位、無縫隙、綜合、以患者為中心的地區醫療衛生服務系統。每個地區醫療衛生服務系統包括一個綜合醫院，一些與其密切合作的社區醫院、療養院、提供家庭護理和日間康復的機構、聯合診所及私人全科醫生診所等。通過這一系統，患者可以在該地區獲得從診斷到住院治療，再到出院觀察、康復等無縫隙、綜合的醫療服務，可以方便的在不同醫療服務提供者間轉診，提高醫療服務效率。

2.2.2 引入新初級衛生保健服務機制

新服務機制的核心是，充分調動全科醫生資源，為社區居民提供更為便捷、低價和高效的醫療服務。其特點包括（1）鼓勵全科醫生建立家庭醫藥診所，為社區患者提供以團隊為基礎的醫療服務。（2）建立社區衛生中心，支持全科醫生為患者提供相關衛生服務。（3）開設醫療中心，提供以社區為基礎的日間手術及簡單專科服務。（4）通過社區衛生救助項目，為患者提供在私人全科醫生和家庭醫療診所就診的便攜式補貼。新機制下，患者既可接受社區全科醫生護理，無需再去醫院專科門診，也可通過以團隊為基礎的護理緩解病癥，減少并發癥幾率。

2.2.3 擴大姑息性治療范圍

體面的死亡應在臨終時能夠維護尊嚴，很多危重病人也希望在臨終時有家人在場，政府將根據危重病人特殊需求，通過預先治療計劃鼓勵患者、家庭和醫務工作者參與討論，制定患者在臨危時更加適宜的護理和治療方案，有針對性地開展姑息性治療。

2.3 改進籌資機制，提供可負擔的醫療衛生服務

（1）提高慢性病防治和中長期護理補貼及待遇。2016年，政府對中長期護理計劃的補貼將達到2011年的2倍。

（2）提高藥物補貼標準。目前，政府對基本藥物目錄中的藥品給予補貼。如公立醫院人均每周可獲得最高為1.4新元補貼，剩余部分按藥品零售價50%補貼。

[1]Ministry of Health Singapore. MOH 2012 Committee of Supply Speech Healthcare 2020:Improving Accessibility, Quality and Affordability for Tomorrow’s Challenges (Part 1 of 2), http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/pressRoom/speeches_d/2012/moh_2012_commit teeofsupplyspeechhealthcare2020improvingaccessibi.html,2012-11-10.

[2]Central Provident Fund. Annual Report 2011 of Central Provident Fund , http://mycpf.cpf.gov.sg/CPF/About-Us/Ann-Rpt/AnnualReport_PDF_2011.htm,2012-10-25.