腹腔鏡胃腸手術中轉開腹的多因素分析

李臨海 王昆華 龔昆梅 郭世奎 肖 樂 劉為軍

(云南省第一人民醫院普外一科 昆明理工大學昆華醫院 云南省腸外腸內營養研究中心，昆明 650032)

隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術在胃腸外科的臨床應用范圍越來越廣，絕大多數開腹手術均可在腹腔鏡下進行，其中某些手術已表現出獨特的優勢［1］。隨著腹腔鏡操作技術不斷熟練，腹腔鏡胃腸手術的術中、術后并發癥逐步減少，與傳統開腹手術無明顯差異，在手術時間、術中出血等方面甚至優于開腹手術［2］，中轉開腹率也在不斷降低［3］。我院2005年5月～2011年4月共施行腹腔鏡下胃腸手術213例，中轉開腹 25例，中轉率 11.7%(25/213)，本文對中轉開腹的原因進行多因素分析，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組213例，男126例，女87例。年齡26～75歲，(61.5 ±11.2)歲。體重 45 ～64 kg，(54.3 ±9.5)kg。胃癌24例，其中胃竇部癌19例，胃體癌5例，腫瘤大小1～5 cm。直腸癌118例，其中直腸上段癌51例，直腸中段癌36例，直腸下段癌31例，腫瘤大小3～6 cm。右半結腸癌22例，其中回盲部癌9例，升結腸癌6例，結腸肝曲癌7例，腫瘤大小3～7 cm。左半結腸癌25例，其中結腸脾曲癌4例，降結腸癌3例，乙狀結腸癌18例，腫瘤大小2～8 cm。小腸癌24例，其中空腸癌18例，回腸癌6例，腫瘤大小3～5 cm。

1.2 方法

氣管插管全麻，術前準備同常規開腹手術。體位及術者站位視手術部位而定。設定氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍孔處為觀察孔。操作孔視病灶位置而改變，一般3～5個。

1.2.1 腹腔鏡胃癌根治術 按胃癌根治性切除的原則行D2根治術，采取與開腹手術相似步驟處理血管及清掃各組淋巴結。腹腔鏡下操作結束后，上腹正中行約5 cm輔助切口，完成病灶切除和消化道重建。重建氣腹，檢查腹腔，放置引流，縫合切口。

1.2.2 腹腔鏡直腸癌根治術 腹腔鏡直腸癌低位前切除術(Dixon術):從乙狀結腸系膜內側入路進行分離，先處理腸系膜下血管，然后游離乙狀結腸系膜和直腸兩側腹膜及腹膜返折，行全直腸系膜切除(TME)，鏡下切斷并閉合腸管，小切口拉出腸管，切除病變，鏡下吻合。腹腔鏡腹會陰聯合直腸切除術(Miles術):游離腸管系膜和血管同上，左中下腹trocar穿刺點術前定位好備造瘺。會陰部手術同開腹手術。

1.2.3 腹腔鏡結腸癌根治術(以右半結腸癌為例)采取自下而上、自內而外的操作順序，以腸系膜上靜脈主干為中心，依次游離并切斷回結腸動靜脈、右結腸動靜脈、胃結腸靜脈結腸支，游離結腸中動脈右側支，夾閉切斷。離斷胃結腸韌帶，切開膈結腸韌帶及升結腸外側腹膜至盲腸外側部，與內側打開的融合筋膜間隙貫通。輔助小切口進行腫瘤的移除與消化道的重建。

1.2.4 腹腔鏡小腸手術 腹腔鏡下充分游離小腸后，根據病灶大小做相應輔助切口，將病變小腸段提出腹壁外，做部分小腸腸段切除和吻合。

1.3 觀察指標

中轉開腹率，術中粘連程度及術中出血情況。術中粘連程度自定義分為輕度(疏松粘連帶)、中度(片狀粘連)、重度(臟器之間致密粘連)。術中出血自定義分為易控制(3 mm以下的血管出血)、較難控制(3～5 mm血管出血，且位置深在，腹腔鏡下不易游離鉗夾)、難控制(5 mm以上的血管出血，且位置深在，腹腔鏡下難以游離鉗夾)。

1.4 統計學處理

用SPSS11.0統計軟件進行統計學分析，以術中是否轉開腹為應變量，先對7個可能的影響因素進行單因素分析，然后對有統計學意義的影響因素進行多元logistic回歸。

2 結果

中轉開腹25例，中轉開腹率11.7%(25/213)，其中胃癌中轉3例，結直腸癌中轉19例，小腸癌中轉3例，見表1。中轉開腹原因的單因素分析見表2。

以術中是否轉開腹為應變量，最終進入模型的變量為:X3(術中粘連程度)、X4(術中出血情況)、X5(腫瘤分期)和X7(腫瘤分化程度)，見表3。4個變量的偏回歸系數值(β)均為正(OR值均大于1)，表明:術中粘連程度和術中出血是腹腔鏡中轉開腹的主要因素，術中粘連程度越重、術中出血越難控制越易中轉開腹，腫瘤分期、腫瘤分化程度是重要因素。

表1 腹腔鏡胃腸手術基本情況

表2 腹腔鏡胃腸手術中轉開腹原因的單因素分析

3 討論

腹腔鏡手術因其特殊的手術環境以及對設備性能的高度依賴，從一開始就暴露出局限性和獨有的潛在危險。在手術環境和設備性能沒有得到根本改進之前，腹腔鏡手術還不能完全達到開腹手術的境界，術中因病變復雜，術者經驗不足及操作技術差異等，須中轉開腹手術加以解決，因此，腹腔鏡術者對中轉開腹所持的態度有非同尋常的意義。李國新等［4］報道1212例腹腔鏡結直腸切除術中轉開腹138 例，中轉開腹率為 11.4%。Nassiopoulos等［5］總結1993年以來650例腹腔鏡結直腸切除術中共71例中轉開腹，中轉開腹率為11%。本研究中轉開腹率為11.7%(25/213)，與國內外報道相近。

3.1 中轉開腹的原因

本組中轉開腹25例，按粘連程度，14例重度粘連，11例中度粘連;按術中出血情況，難以控制的出血14例，較難控制的出血11例;按腫瘤分期，A期無中轉開腹病例，B期7例，C期7例，D期11例。本研究結果顯示術中粘連程度和術中出血情況是腹腔鏡中轉開腹的主要原因，粘連程度越重、術中出血越難控制，中轉開腹率越高;另外，腫瘤分期、腫瘤分化程度也是腹腔鏡中轉開腹的主要原因;患者年齡、性別及腫瘤部位與中轉開腹無關。

中轉開腹分為:主動中轉開腹和被動中轉開腹。主動中轉開腹(疾病性原因):①腫瘤分期晚與周圍浸潤嚴重、局部解剖不清、清掃困難，如果強行手術，損傷周圍臟器或大出血的風險增加，最終導致中轉開腹;②術前漏診和誤診的疾病無法在腔鏡下同時處理;③術野廣泛粘連，操作空間小;④病人對氣腹不耐受導致持續的高碳酸血癥無法維持麻醉安全性;⑤一時無法修復的手術器械或設備故障;⑥病人解剖因素，如直腸癌前切除術中，患者骨盆狹小而瘤體相對較大，腔鏡下直腸的切斷成為手術的難點和中轉開腹的主要原因;⑦肥胖病人腔鏡視野差，解剖層次不清、結腸系膜肥厚、分離困難。被動中轉開腹(技術性原因):①術者的技術水平無法完成本次手術;②出現腔鏡無法處理的手術并發癥，如無法控制的大出血［6］。本組中轉開腹的主要原因為腹腔廣泛粘連、術中無法控制的出血及腫瘤與周圍組織浸潤嚴重。

表3 腹腔鏡胃腸手術中轉開腹原因的logistic回歸分析

3.2 中轉開腹的意義

腹腔鏡手術的微創優勢顯而易見，但局限性也十分突出，主要表現有:①電視顯示屏上的二維術野取代了開腹熟悉的腹腔內三維真實術野;②術者無法用手對預處理病灶做觸診、牽引、壓迫、分離，導致“觸覺喪失”效應;③手術可操作空間的絕對性狹小和手術動作軸向的相對性受限;④腹腔鏡專用的長柄器械比傳統器械顯得笨拙。腹腔鏡外科的這些缺陷在處理復雜或緊急情況時愈加凸顯。因此，腹腔鏡手術必須要以開腹手術為堅強后盾。根據術中的具體情況及術者技術水平，在發生嚴重手術并發癥之前及時決定中轉開腹，以獲得最好的療效。

3.3 如何降低中轉開腹手術率

中轉開腹率的高低雖然受很多環節制約，但在排除那些影響不大因素(如氣腹不耐受、設備故障)之后，決定性的因素只有2個，術者的經驗和對適應證的控制。

3.3.1 適應證的控制 Gibson等［7］報道腹腔鏡手術最初中轉開腹率曾高達64%，此后以每年5%的速度下降。Chen等［8］對9年的腹腔鏡結直腸手術進行回顧性分析認為，學習曲線大約為25例左右，經歷該曲線后，中轉開腹率明顯下降。我們認為，術者應該在客觀評價自己腹腔鏡技術水平的基礎上，選擇合適病例，處于學習曲線不同時期的術者，所選病例應該有很大的不同。雖然腹腔粘連、肥胖和腫瘤位置、大小等并不是腹腔鏡直腸癌根治術的絕對禁忌證，但開展之初應避免選擇直腸腫瘤直徑過大(＞5 cm)，腫瘤伴梗阻，腫瘤侵襲周圍鄰近器官及腹腔鏡技術受限的腹腔廣泛粘連、心肺功能差，不能耐受氣腹，凝血功能障礙等情況，以減少中轉開腹率。選擇A期腫瘤、既往無腹部手術史的病例能最大限度地提高腹腔鏡手術的成功率。

3.3.2 操作者的技巧及經驗 對每位正在或準備開展腹腔鏡手術的醫師，要重視和加強腹腔鏡技術基本功的訓練，不斷積累經驗。我們有以下2點初步經驗:①重視血管的處理，特別是靜脈的解剖，避免因出血而造成視野不清。在解剖血管時，牽拉組織要輕柔、張力適當，不要大塊離斷組織。腹腔鏡胃癌根治術特別需要注意胃網膜右靜脈的處理，因其位于幽門下、胰腺上，容易撕裂出血。女性腹腔鏡直腸癌低位前切除術中需要注意直腸與陰道后穹隆、后壁的解剖間隙，避免損傷陰道血管。腹腔鏡右半結腸癌根治術中，腸系膜上靜脈主干解剖要在靜脈鞘內沿其走行方向進行，特別注意靜脈分支的變異，游離組織時，超聲刀的工作面不要接觸靜脈血管壁。②腹腔鏡直腸癌低位前切除術中，最好適當游離部分降結腸系膜，以避免吻合口張力過大。吻合完畢后常規經肛門分別注入空氣及亞甲藍液，檢查有無吻合口漏，若發現吻合口滲漏，可行腹腔鏡下縫合修補及經肛門修補。本組2例注氣試驗陰性，但發現有亞甲藍液滲漏，經修補后滿意未中轉開腹。

總之，腹腔鏡胃腸手術中轉開腹的原因眾多，嚴格選擇適應證，規范手術操作和充分的圍手術期處理，并根據術中具體情況及術者的實際水平，決定中轉開腹時機，是降低中轉率、減少并發癥發生的重要措施。

1 王哲近，周振旭，朱恒梁，等.腹腔鏡全直腸系膜切除聯合經肛內括約肌切除保肛術治療超低位直腸癌.中國微創外科雜志，2011，11(2):135－138.

2 Kim YW，Baik YH，Yun YH，et a1.Improved quality of life outcomes after laparoscopic-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer:results of a prospective randomized clinical tria1.Ann Surg，2008，248(5):721 －727.

3 崔 明，李子禹，邢加迪，等.腹腔鏡與開腹胃癌根治術D2淋巴結清掃的比較研究.中國微創外科雜志，2010，10(5):395－398.

4 李國新，閆鴻濤，余 江，等.腹腔鏡結直腸手術中轉開腹原因分析.中國實用外科雜志，2006，26(11):881 －882.

5 Nassiopoulos K，Pavlidis TE，Menenakos E，et al.Laparoscopic colectomy in the management of large，sessile，transformed colorectal polyps.JSLS，2005，9(1):58 －62.

6 鐘克力，潘 凱，夏利剛，等.腹腔鏡直腸癌根治手術病例選擇策略.中國內鏡雜志，2008，14(3):240 －242.

7 Gibson M，Byrd C，Pierce C，et al.Laparoscopic colon resection:A five year retrospective review.Am Surg，2000，66(3):245 －248.

8 Chen W，Sailhamer E，Berger DL，et al.Operative time is a poor surrogate for the learning curve in laparoscopic colorectal surgery.Surg Endosc，2007，21(2):238 －243.