垂體后葉素在腹腔鏡保守治療輸卵管妊娠中的應用

馮麗晶，李 敏 ，婁曉君

（1.北京市朝陽區東壩醫院 婦產科，北京 100018；2.中日友好醫院 婦產科，北京 100029）

隨著異位妊娠早期診斷率的提高，腹腔鏡下輸卵管切開術逐漸替代輸卵管切除術，成為輸卵管妊娠手術的主要方式。傳統的腹腔鏡下輸卵管切開術在取出胚胎組織后，輸卵管腔及切開部位出血明顯，止血困難。垂體后葉素現已廣泛應用于腹腔鏡下子宮肌瘤切除術中減少出血，據此，北京市朝陽區東壩醫院近3年在腹腔鏡輸卵管切開術中，采用在患側宮角及輸卵管系膜兩點注射垂體后葉素的方法減少局部出血，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2009年1月～2011年12月診斷為輸卵管妊娠、有生育要求且要求保留輸卵管患者66例，均為輸卵管妊娠未破裂或破口＜1cm，孕囊位于輸卵管壺腹部、峽部、傘部，患者無腹腔內大出血、休克，病灶直徑＜4 cm，無盆腔感染及心血管等并發癥。隨機分為2組。術者均為主治醫師以上熟練掌握腹腔鏡操作人員擔任。術中應用垂體后葉素進行預處理者為A組（n=35例），未用者為B組（n=31例），2組患者在年齡、孕次、停經時間、妊娠部位、孕囊大小方面均無顯著性差異（均P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 2組患者術前一般情況比較

1.2 手術方法

A組在確診后，以腹腔鏡專用注射針刺入患側宮角及該側輸卵管膨大部基底部系膜內，分別注射垂體后葉素鹽水（6U+生理鹽水10ml）各5ml（注藥前回抽、避免注入血管），至輸卵管及系膜變白；單極電鉤在輸卵管系膜對側緣妊娠部位最薄弱處縱行切開輸卵管壁，已破裂的輸卵管則從破口處向兩端縱行延長切開；水壓分離或鉗夾方法取凈妊娠組織，裝袋取出腹腔。檢查輸卵管或切緣有無滲血，如有滲血以雙極電凝止血。充分清理沖洗腹腔，再次檢查創面無滲血，留置防粘連藥物，待注藥＞20min后，常規關腹。B組直接沿輸卵管縱軸切開輸卵管組織鉗出胚胎，水沖切緣，雙極電凝管腔內出血點止血。

1.3 觀察指標

（1）局部手術時間：從提起患側輸卵管開始至止血為止 （以手術錄像時間計算）；人工氣腹形成、盆腔粘連分離等操作因易受器械及人為因素影響而不計在內；（2）術中出血量：計算患側輸卵管操作時滲血情況；（3）輸卵管切除術：切除病灶后殘留段輸卵管＜5cm為輸卵管保守性手術的禁忌[1]，如術中輸卵管病灶部止血困難及管壁組織被破壞嚴重則行輸卵管切除；（4）血HCG：術后1d查血清HCG，之后每3d測1次，了解其下降情況，HCG在2周內降至正常為成功。如1周后血HCG不下降、下降幅度＜15%或下降后又上升，則診斷為持續性異位妊娠，予甲氨蝶呤50mg肌肉注射。術后囑患者避孕，下一次月經干凈后3～7d在宮腔鏡下行輸卵管口插管通液術或輸卵管造影術，以了解患側輸卵管通暢情況，指導患者制定妊娠計劃。

1.4 統計學方法

采用SPSS12.0軟件進行。計量資料采用t檢驗 ，計數資料采用χ2檢驗。頻數＜5，P值由精確概率法計算。

2 結果

2組均成功實施了腹腔鏡手術，無中轉開腹。術中情況：A組局部手術時間為7～18min，18例無滲血，10例妊娠創面點狀滲血，7例活動性滲血，無病例行輸卵管切除。B組手術時間為25～54 min，9例妊娠創面點狀滲血，22例有活動性滲血，1例因止血困難、管壁組織被破壞嚴重而行輸卵管切除。表2示，2組局部手術時間及出血量均存在顯著性差異（均P＜0.01）。采用垂體后葉素預處理后，手術時間顯著縮短，出血量顯著減少。所有病例術中取出組織中檢查有絨毛組織，并得到病理證實。

術后體溫正常，傷口愈合佳，血HCG下降＞30%，準予出院。2組患者在術后住院時間、持續性異位妊娠發生率、術后輸卵管通暢率等方面比較見表3。2組血HCG大部分在術后14d內下降至正常水平，血HCG下降至正常的時間無顯著性差異（P＞0．05）。 B 組發生持續性異位妊娠 1 例（占3.23%），經肌注甲氨蝶呤后痊愈。術后輸卵管通暢率A組顯著高于B組（P＜0．05）。術后A組失訪2例，B組失訪1例。

表3 2組術后一般情況比較

表2 2組術中一般情況比較

3 討論

近年來異位妊娠發生率逐漸上升，患者迫切需要保留生育功能，切除術是否對患者卵巢功能造成影響至今仍有爭議。譚秀群報道[2]，輸卵管切除術在短期內不影響卵巢體積，但降低了同側卵巢的儲備功能，可能影響卵巢的血液供應和超排卵效應。因此，對有生育要求的輸卵管妊娠患者，應盡可能地選擇輸卵管切開術。有研究證明，在無不良病史、無輸卵管粘連的輸卵管妊娠患者中，腹腔鏡手術有利于保護術后輸卵管的生殖狀態[3]。Bangsgaard報道[4]，去除其他影響因素后，保留輸卵管的手術，宮內妊娠率比輸卵管切除術要高，分別是88%和66%，同時，保守性手術并不增加重復性異位妊娠的危險性。由于輸卵管妊娠時受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，胚泡生長發育時絨毛向管壁方向侵蝕肌層甚至漿膜[5]，且輸卵管血運豐富，動、靜脈毛細血管網分布于輸卵管的粘膜層、肌層和漿膜層[6]。術中在直接切開管壁取胚時滲血多，且止血困難，盲目地鉗夾、電凝和縫合，可損傷輸卵管粘膜層使大量的纖毛破壞脫落、肌纖維受損，嚴重損傷輸卵管組織，這些損害是不可逆的，可導致輸卵管功能喪失，降低妊娠機會，這成為該術式最大的難點[7]。由于妊娠絨毛對輸卵管粘膜及粘膜下組織的侵襲作用，清除妊娠組織后如何解決好創面滲血的問題是切開手術成敗的關鍵所在，也是術后生育功能恢復的關鍵[8]。

垂體后葉素于局部注射能迅速引起注射部位血管強烈收縮，局部血流明顯下降，從而使手術部位出血少，術野清晰，更易于手術。對循環系統無明顯干擾，且藥物代謝快，半衰期短，進入全身循環系統的時間較短，僅 2～3min，維持 20～30min，具有較好的安全性。根據輸卵管血管的解剖[5]，輸卵管由子宮動脈上升支于宮角處分出輸卵管支及卵巢動脈在卵巢門出若干支供給。筆者發現，注射垂體后葉素的輸卵管妊娠部位，在切開輸卵管管壁后，胚胎組織會自行膨出，加上水壓分離，很容易就完整地取出胚胎組織。且輸卵管滲血很少，甚至不出血，止血確切，能有效減少電凝止血機會或不需電凝創面，對開窗輸卵管組織有保護作用[8]。輸卵管電凝焦痂小，關腹前觀察輸卵管走行自然，切口對合好，裂隙小，最大限度地保留了患者的生育功能。文獻報道，輸卵管切開取胚術出血少，術后輸卵管通暢率可達90%，而術中出血多、止血困難者，術后通暢率僅30%[9]。如手術部位滲血，反復電凝止血可增加局部組織損傷，造成輸卵管狹窄，使術后宮內妊娠率降低[10]。本研究充分證實，A組應用垂體后葉素能明顯減少出血，縮短局部手術時間，明顯減少電凝次數，并使手術難度明顯降低，簡便易行，安全有效，最大可能地保留了輸卵管的功能，無一例因止血困難而切除輸卵管。

經預處理后輸卵管壁肌層收縮，線性開窗后，妊娠組織容易自管壁剝離，且暴露完全，避免反復鉗取而增加損傷，減少了創面滲血及滋養細胞殘留管壁的機會，進而可減少術后持續性異位妊娠率的發生[11]。A組33例患者中未發生持續性異位妊娠，B組發生持續性異位妊娠1例 （占3.2%）。有文獻報道[12]，腹腔鏡下異位妊娠保守手術治療輸卵管妊娠，其術后持續性異位妊娠的發生率為4%～5%，與本文相近。

垂體后葉素作用維持20～30min，在垂體后葉素有效作用時間內可使微小出血被掩蓋，當藥物作用消退后，可能出現遲發性出血，建議在注射垂體后葉素＞20min后再行關腹，本研究中因術中局部手術及清理沖洗腹腔時間均＞20min，清理腹腔后再次觀察創面未見遲發性出血。本研究因為病例較少，隨訪時間短，對術后遠期效果未進行隨訪，如重復性異位妊娠，術后宮內妊娠率等，有待進一步研究。

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