氯胺酮用于上腹部手術后硬膜外鎮痛

張宜林 吉暉暉 王亞軍

位于外周軀體組織和內臟痛覺傳導通路上的NMDA受體對傷害性信息的傳遞具有重要意義［1］。NMDA受體激活可提高脊髓神經元對各種傳入的反應性，并且降低神經元對阿片受體激動劑的敏感性，可導致中樞敏化和慢性疼痛［2］。氯胺酮作為非競爭性NMDA受體拮抗劑，對降低中樞敏化和阿片類藥物耐受十分重要［3］。本研究旨在探討小劑量氯胺酮用于上腹部手術后多模式自控硬膜外鎮痛的效果及副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用隨機雙盲對照設計。在獲得患者關于實施術后鎮痛知情同意后，選取100例年齡為18～60歲、ASAⅠ～Ⅱ級、擇期行上腹部手術的患者。排除存在硬膜外麻醉禁忌、阿片類藥物成癮、精神性疾病以及ASA＞Ⅱ級者。將100例患者隨機分為兩組，每組50例，Ⅰ組PCEA泵含0.125%左布比卡因和0.05 mg/ml嗎啡，Ⅱ組PCEA泵含0.125%左布比卡因、0.05 mg/ml嗎啡和0.2 mg/ml氯胺酮。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 全麻誘導前行硬膜外穿刺置管，取側臥位，于T8～10椎間隙正中入路穿刺，向頭端置管3.5 cm，實驗量1.5%利多卡因3 ml含腎上腺素5 μg/ml，確認導管處于硬膜外腔。所有患者均采用氣管插管靜脈全身麻醉，麻醉誘導給予靜脈注射咪唑安定(力月西)0.05 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg(含利多卡因50 mg以防止注射部位疼痛)、維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持采用持續泵入丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、維庫溴銨0.15 mg/(kg·h)，芬太尼根據術中情況間斷靜脈注射0.05～0.1 mg。手術結束后給予肌松拮抗劑新斯的明50 μg/kg和格隆溴銨7 μg/kg。將患者轉至麻醉恢復室，使用10分視覺模擬量表VAS(0分為無痛，10分為劇痛)評估患者疼痛強度，當VAS≥3分時，通過硬膜外導管給予0.125%左布比卡因10 ml，連接PCEA泵。兩組PCEA泵參數設置為背景給藥速度4 ml/h，需要量3 ml，鎖定時間12 min。當PCEA鎮痛效果不佳時，給予靜脈緩慢注射氟比洛芬酯50 mg，阿扎司瓊10 mg靜脈注射治療惡心、嘔吐，納洛酮0.05～0.1 mg靜脈注射治療皮膚瘙癢。如果患者收縮壓＜90 mm Hg或呼吸頻率＜10次/min，立即停止PCEA泵，并從本項研究中排除。

1.3 觀察指標 (1)生命體征:體溫、心率、血壓、呼吸頻率;(2)休息和活動時的鎮痛水平、疼痛緩解情況及額外使用的藥物，疼痛強度采用VAS評分;(3)嗎啡消耗量;(4)評估患者運動阻滯、感覺水平及硬膜外血腫;(5)觀察患者惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、幻覺、認知障礙的發生率。以上指標于不同時間間隔進行評估，在0、6、12、14、48 h評估休息和活動時的鎮痛水平，24、48 h統計嗎啡消耗量，其余指標均在連接PCEA 泵 6、12、24、48 h 進行評估。

1.4 鎮靜評分標準 0分為清醒，1分為輕度鎮靜，2分為中度鎮靜(搖晃能喚醒)，3分為重度鎮靜(搖晃難以喚醒)。

1.5 統計學處理 運用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者體溫、心率、血壓、呼吸頻率差異無統計學意義，無循環、呼吸抑制情況。術后6、12、24、48 h休息和活動時VAS評分，Ⅰ組與Ⅱ組差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。術后第1天和第2天嗎啡消耗量，Ⅰ組為(8.28±2.75)mg、(7.74±1.85)mg，Ⅱ組為(6.71±1.35)mg、(6.15±1.22)mg，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。Ⅰ組16例(32%)患者使用氟比洛芬酯，Ⅱ組5例(10%)患者使用氟比洛芬酯。Ⅰ組20例(40%)發生惡心、嘔吐，15例(30%)發生瘙癢;Ⅱ組23例(46%)發生惡心、嘔吐，12例(24%)發生瘙癢，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者均未出現鎮靜、幻覺及認知功能障礙，無運動阻滯、硬膜外血腫及尿潴留。

表1VAS評分(±s)

表1VAS評分(±s)

時間 休息時VAS 評分 活動時VAS評分Ⅰ組 Ⅱ組 P值 Ⅰ組 Ⅱ組 P值0 h 4.21±0.75 4.23±0.48 0.810 5.98±1.02 5.61±0.81 0.120 6 h 4.59±0.49 3.89±0.35 0.001 5.80±1.01 5.12±0.31 0.001 12 h 5.06±0.78 4.01±0.47 0.001 5.71±0.85 4.62±0.91 0.001 24 h 4.53±0.47 3.25±0.38 0.001 5.04±0.33 3.91±1.15 0.001 48 h 3.72±0.51 2.45±0.47 0.001 3.95±0.86 2.85±1.02 0.001

3 討論

傳統觀點認為，氯胺酮是手術過程中使用的麻醉劑，然而目前國內外對小劑量氯胺酮用于術后鎮痛越來越感興趣。硬膜外麻醉和鎮痛是多模式圍術期鎮痛的主要方式，與全身給予阿片類藥物相比，術后硬膜外鎮痛效果更佳，更有利于機體生理反應［4］，一種局麻藥與一種阿片類藥物復合液硬膜外輸注鎮痛效果優于單獨使用的效果［5］，但是也會發生許多與局麻藥和阿片類藥物相關的副作用。本實驗在硬膜外鎮痛中加入氯胺酮作為輔助藥物，以期在提高鎮痛效果的同時減少副作用。

嗎啡屬于親水性阿片類藥物，常用于術后硬膜外鎮痛，其作用部位主要是脊髓。使用阿片類藥物，尤其是長時間大劑量使用，可增加突觸前膜谷氨酸鹽的釋放，激活NMDA受體，從而提高脊髓背角神經元及中樞神經系統其他部位對傳入信號的反應，并且降低神經元對阿片受體激動劑的敏感性［6］，臨床表現為痛覺過敏和藥物耐受，其結果均會使治療藥物的劑量增加。氯胺酮作為NMDA受體拮抗劑用于治療疼痛正日益受到大家的關注。但靜脈注射大劑量氯胺酮會引起幻覺和認知功能障礙。本研究將小劑量氯胺酮與左布比卡因、嗎啡混合液用于患者自控硬膜外鎮痛，與傳統的一種局麻藥和一種阿片類藥物混合使用進行了對比。

Ⅰ組術后第1天和第2天嗎啡消耗量均高于Ⅱ組，Ⅰ組要求額外鎮痛藥物的患者(32%)高于Ⅱ組(10%)，術后6、12、24、48 h，Ⅰ組休息和活動時VAS評分均高于Ⅱ組。說明小劑量氯胺酮用于硬膜外鎮痛能降低嗎啡的消耗量，且能獲得更好的鎮痛效果。但惡心、嘔吐、瘙癢的發生率兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者均未出現呼吸、循環抑制，無鎮靜、幻覺及認知功能障礙等副作用。

氯胺酮用于上腹部手術后患者自控硬膜外鎮痛，可以更好地提高鎮痛效果，同時減少嗎啡的用量，但瘙癢、惡心、嘔吐等副作用的發生率無改善。

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