椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性脊柱壓縮骨折

阿日奔吉日嘎拉 高飛 武永剛 劉繼軍 段力軍

隨著我國老齡化人口的逐年增加，老年性疾病日益受到關注。其中骨質疏松癥(Osteoporosis，OP)就是其中的一種。OP是系統性疾病，它是以單位體積內骨量減少，骨的微結構退變，骨強度減低，骨質進行性脫鈣和骨結構異常，骨脆性增加，患者的脊椎在輕微的外力作用下即可發生壓縮骨折為特征的全身性、系統性骨骼疾病。OP的并發癥較多，最嚴重的是骨質疏松性骨折，常見骨折部位是脊柱和髖部等，并且其發病率呈逐年上升趨勢。美國國家健康研究所(NIH)報告美國每年大約有150萬人次發生此類骨折，其中脊柱骨折占30%，并且還有繼續增加的趨勢［1］。其中椎體壓縮性骨折(Vertebral Compression Fractures，VCF)在75～79歲老年女性發病率約10.7/1000，男性發病率約5.7/1000，隨著老齡人口逐漸增加，椎體壓縮性骨折將會成為致殘的主要疾病之一，將極大地增加社會醫療成本［2］。對此類骨折，傳統的治療方法主要包括臥床休息、支具外固定等保守治療方式，極易導致骨質進一步脫鈣加重骨質疏松，形成惡性循環［3］，并有發生褥瘡、墜積性肺炎等并發癥的可能。傳統手術治療方法存在老年患者對手術的耐受性差以及椎弓根螺釘對骨質疏松性椎體把持力差等不足。椎體后凸成形術(Percutaneous Kyphoplasty，PKP)與聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥結合(Poly－Methyl－Meth－Acrylate，PMMA)結合作為近年來新興的微創技術，以其迅速緩解疼痛、改善后凸畸形以及骨水泥滲漏率相對更低和間接提高肺功能、改善生活質量等優點［4］，逐步得到推廣與應用。本院自2007年12月～2011年3月共完成椎體后凸成形術46例73個椎體，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共46例73個椎體，男16例，女30例;年齡56～90歲，平均73.2歲。均為骨質疏松性脊柱壓縮骨折，均有不同程度的腰背痛，椎體后壁完整，保守治療效果不佳。癥狀持續時間為10 d～18個月，平均7.4個月。均經體格檢查及與影像學檢查相結合確診。本組單椎體壓縮骨折28例，雙椎體骨折12例，三個椎體骨折4例，四個椎體及五個椎體骨折各1例。累及椎體T7～L5，術前均無脊髓和神經根受損的表現。

1.2 手術方法 根據患者情況及要求，選擇全麻或局部麻醉。俯臥位，在“C”型臂X線機引導下經皮穿刺經椎弓根進入傷椎，在導針引導下將空心鉆鉆入傷椎。建立直徑4.5 mm的中空工作通道，并通過“C”型臂X線機觀察，保證位置及深度正確。將特制高壓球囊經工作通道送入傷椎松質骨內，使用裝有壓力表的高壓注射器，向球囊內緩慢勻速注入造影劑，球囊擴張，從而將被壓縮的松質骨向四周擠壓，使傷椎膨脹并恢復原高度。“C”型臂X線機觀察確認糾正后凸畸形及恢復高度滿意后計量壓力與溶量，抽出造影劑，使球囊回縮至真空后抽出。此時，傷椎內產生四周均為骨臂的空腔，選擇含鋇低黏度骨水泥，調均后經工作通道注入。通過“C”型臂X線機觀察，確認空腔被骨水泥填充滿后，抽出工作通道，術畢。

2 結果

2.1 術中及術后情況 本組46例患者平均手術時間40～60 min(平均48 min)，失血量43～100 ml(平均63 ml)，無術中死亡。38例在術后4 d內出院，其余8例因合并有其他疾病轉其他科室繼續治療，2例在椎體側方軟組織下有少量骨水泥滲漏，但未出現臨床癥狀。上述病例均未出現如疼痛加重、神經根和脊髓損傷、肺栓塞等并發癥。

2.2 術后功能變化 本組46例患者術后腰背部疼痛緩解明顯或消失，由術前的平均(8.8±1.6)降低為術后(1.4±0.7)，手術前后比較差異有統計學意義(t=0.28，P＜0.01)。3例術后減輕明顯，但3個月后癥狀又加重，X線攝片示與繼發其他椎體骨折有關，術后包括機體功能、疼痛、全身情況、獨立能力、精神狀態均有顯著改觀。

2.3 椎體高度變化 術前椎體前緣高度平均丟失(12.8±2.3)mm，術后平均丟失(4.5±1.5)mm，手術前后比較差異有統計學意義(t=0.33，P＜0.01)。Cobb角由術前的平均(24.6°±5.3°)矯正至術后的(9.6°±4.8°)，手術前后比較差異有統計學意義(t=0.38，P＜0.01)。

3 討論

骨質疏松癥是老齡化社會普遍存在的問題。根據一項研究，30%的絕經后婦女都患有骨質疏松癥，其中有40%發生壓縮性骨折［5］。由此引發的脊柱壓縮性骨折，在治療上難度很大。患者通常由于疼痛、不能站立而不得不長期臥床;因缺乏有效治療手段，導致生活質量急劇下降，引發各種并發癥。由于承載，在病變晚期，傷椎進一步壓縮，疼痛及后凸畸形加重，導致胸腔容積縮小，通氣障礙、缺氧、心肺功能障礙，死亡率明顯增加。Kado［6］、Cooper等［7］報告骨質疏松性脊柱壓縮骨折患者5年內病死率為23% ～34%，明顯高于普通人群。因此，正確和及時的治療至關重要，關鍵是迅速止痛和早期功能鍛煉，以減少繼發神經損傷的風險。椎體成形術(Percutaneous vertebroplasty，PVP)和PKP與PMMA結合作為治療骨質疏松性脊柱壓縮骨折的新型微創技術，均可達到這一目的，為后繼的藥物治療骨質疏松癥提供了時間和可能。

3.1 PVP和PKP 自1984年法國介入放射學家Galibert等［8］首先利用經椎弓根注入骨水泥方法治療C2椎體血管瘤取得較好治療效果并被報告以來，直到2002年國內徐寶山等［9］學者報道了其相關實驗研究和臨床應用，國內至此開始應用此方法治療骨質疏松性脊柱壓縮骨折有了理論基礎。其早期止痛效果與微創性令人鼓舞，但缺陷和危險性也顯而易見:(1)雖被稱為椎體成形術，但恢復椎體高度和糾正后凸畸形的效果十分有限。(2)由于骨水泥是在剛調和至液態流動時期，高壓注入被壓縮的松質骨內，呈無序分散流動狀態，容易破出傷椎，進入血液循環。已有患者在術中及術后早期突然死亡的報告，其原因可能為血管栓塞或肺栓塞。因此PVP雖有微創性等顯著優點，但存在較大的潛在危險性［10］。PKP主要在1998年FDA通過對可擴張球囊的驗證后開展。PKP與PVP相比，具有一定的優越性，主要表現在注入骨水泥前，球囊擴張使骨折塌陷椎體復位，恢復脊柱序列，并在椎體內形成一空腔，可在低壓下注入黏稠度較高的骨水泥，明顯降低骨水泥滲漏率。由于傷椎的形態、高度恢復，后凸畸形矯正，骨水泥凝固而椎體重獲穩定，因此疼痛即刻消失［11］，本組46例的療效均證實這點。

3.2 PKP手術適應證與禁忌證 PKP的手術適應證較為明確，主要包括:(1)無神經系統合并損傷的中老年骨質疏松所致的脊柱胸腰段新鮮或陳舊性壓縮骨折，后凸畸形≤20°，椎體壓縮≤50%，脊柱穩定的單階段胸腰段骨折;(2)繼發于骨質疏松壓縮骨折的上下相鄰椎體的多節段壓縮骨折;(3)椎體腫瘤經病理診斷明確腫瘤所造成的病理性壓縮骨折。絕對禁忌證包括:(1)急性感染如敗血癥、骨髓炎、硬膜外膿腫等;(2)合并神經系統損傷的椎體爆裂型骨折;(3)合并心、肝、肺、腎功能嚴重障礙而不能承受手術者;(4)壓縮骨折合并小關節或椎間關節脫位者;(5)高血脂癥，并有下肢或全身血管栓塞病史者。此外還有一些相對禁忌證:(1)椎體骨折線越過椎體后緣或椎體后緣骨質破壞不完整;(2)椎體壓縮＞70%;(3)出凝血功能障礙;(4)成骨性骨轉移瘤;(5)不能按要求俯臥30～90 min，體質虛弱患者。應遵循適應證和禁忌證的原則來選擇病例，從而提高療效，防止并發癥發生。

3.3 手術入路及骨水泥注射量 綜合文獻報告，PKP的手術入路主要有三種:(1)單側經椎弓根或椎弓根旁(圖1);(2)單側椎體側方(圖2);(3)雙側經椎弓根或經椎弓根旁(圖3)［12］。Tohmeh 等［13］對經單側和雙側椎弓根入路的椎體后凸成形術經行單軸加壓試驗，發現兩者在力學性能上差異無統計學意義。但筆者更傾向于選擇雙側入路，因為兩個球囊同時擴張，可使塌陷終板整體復位，避免骨折塌陷的椎體在術后出現兩側不對稱或傾斜。

圖1 單側經椎弓根進入

圖2 單側椎體側方進入

圖3 雙側經椎弓根進入(推薦)

此外，對PKP術中每一椎體應注入的骨水泥量仍存在爭議。骨水泥灌注量不足將無法恢復傷椎剛度和維持復位;而灌注過量，一方面骨水泥滲漏，損傷周圍組織的危險，另一方面因傷椎剛度上升將與臨近節段形成明顯的力學梯度。生物力學研究證實，椎體剛度的恢復需要4～6 ml或29.8%的椎體體積百分比的骨水泥量［14］。筆者灌注骨水泥的量，主要參考術前畸形、復位情況和球囊體積等，平均每一椎體灌注4.6 ml。術中采用“C”型臂X線機監視有助于了解骨水泥灌注情況。

總之，PKP可迅速緩解疼痛，有效恢復壓縮椎體的高度，明顯減少骨水泥滲漏，其并發癥的發生率顯著低于開放手術的發生率，只要嚴格按規定操作，是一種安全、有效、簡便的治療方法。近年來有大量學者對其進行了研究報道，Lee等［15］針對該技術已發表文獻進行了Meta分析，得出骨水泥滲漏率約14%，但是僅有0.01%的患者產生臨床癥狀。Taylor等［16］進行了進一步的研究，發現骨水泥滲漏繼發椎管狹窄導致脊髓受壓僅約0.16%，導致放射痛約0.17%。PKP結合PMMA治療VCF作為一項近年出現的新技術，尚有許多值得深入研究的問題，須長期的臨床驗證才能更加客觀、全面地評價其療效。

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