腰椎間盤突出癥術后椎間隙感染的原因分析及預防措施

梁昌凡 徐應林 張賢鋒

腰椎間盤突出癥術后腰椎間隙感染是腰椎間盤突出癥手術最嚴重的并發癥之一，常給患者帶來巨大痛苦，其具體的發生機制尚不明了。本科自1998年1月-2011年12月共收治行手術治療腰椎間盤突出癥患者764例，發生術后椎間隙感染11例，感染率為1.42%，這和Sponseller等的報告相同[1]。

通過回顧性分析病例的臨床資料，探討術后腰椎間隙感染的相關因素和預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科自1998年1月-2011年12月收治行手術治療腰椎間盤突出癥患者764例。其中男423例，女341例，年齡16～73歲，平均（45.2±12.9）歲。腰椎間盤突出部位：L4～5301例，L5～S1297例，L3～421例，L4～5并L5～S1106例，L4～5并 L3～413例，L4～5并 L3～4并 L5～S126例。手術方式包括開窗減壓髓核摘除491例，全椎板切除髓核摘除植骨融合內固定273例。本科術者均為副高以上職稱人員。11例術后發生感染病例作為感染組，753例術后未發生感染者作為非感染組 。

1.2 研究方法 所有患者按有無發生術后椎間隙感染分為感染組和非感染組，記錄下每組患者的年齡、手術方式，手術時間，術中出血量、術前血糖，圍手術期有無呼吸、泌尿系統感染、有無低蛋白血癥（<35 g/L）、有無低鈉血癥（<135 mmol/L）、有無肥胖（體重指數 BMI>27）、是否高血壓、是否吸煙、有無導尿及導尿管留置時間等13個因素。同時記錄患者術后實驗室檢查、影像學檢查及體溫等生命基本體征。

1.3 診斷標準 （1）疼痛：術后腰腿疼痛明顯好轉1周后忽然出現腰骶部痙攣性疼痛，感染間隙深壓痛、叩擊痛[2-3]，腰背肌痙攣，伴有或不伴有根性疼痛，切口表面無明顯紅腫。（2）發熱（24 h以上）或WBC≥11×109/L[4]。（3）血沉增快（>45 mm/h），C-反應蛋白陽性[5]。（4）影像學檢查：X線4周后出現感染椎間隙的上下椎體邊緣模糊、椎間隙變[6]。CT示椎間隙密度降低，椎體或終板侵蝕，椎旁腫脹，后期可有椎體終板破壞、硬化[7]。MRI:T1加權病變椎間隙及鄰近椎體、硬膜信號降低；T2加權感染椎間隙及椎體信號增強，椎間盤周圍軟組織腫脹；晚期可見椎間隙狹小，椎體邊緣因硬化呈低密度影，硬膜囊與軟組織粘連[8-9]。見圖1-2。當符合（1）、（3）及（4）中至少一種影像學結果伴或伴有（2）即診斷為術后椎間隙感染。

圖1 患者行腰椎內固定術后1月MRI

圖2 開窗減壓髓核摘除術后椎間隙感染，感染6 d MRI

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行統計分析，服從或近似服從正態分布的計量資料用（x±s）表示，兩組資料的均數比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用字2檢驗；患者發生術后椎間隙感染的危險因素采用Logistic 回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

不同的手術方式之間比較，腰椎間盤突出癥術后椎間隙感染的發生率差異有統計學意義（P<0.05），見表1。手術時間、年齡、術前血糖、導尿管留置時間的差異有統計學意義（P<0.05），感染組和非感染組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。Logistic回歸結果顯示：肥胖（BMI>27）、低蛋白血癥（<35 g/L）、呼吸系統感染、泌尿系統感染、年齡>50是腰椎間盤突出癥術后椎間隙感染的危險因素；吸煙、高血壓（>140/90 mm Hg）、低鈉血癥（<135 mmol/L）不是腰椎間盤突出癥術后椎間隙感染的危險因素，見表3。兩組各影響因素發生率比較情況見表4。

表1 不同手術方式的術后椎間隙感染率比較

表2 兩組圍手術期一般資料的比較（±s）

表2 兩組圍手術期一般資料的比較（±s）

*與感染組比較，P<0.05

組別 年齡（歲） 手術時間（h） 術前血糖（mmol/L） 術中出血量（ml） 尿管留置時間（d）感染組（n=11） 51.7±16.1 2.6±0.4 6.91±0.92 337±86 6.0±1.4非感染組（n=753） 44.2±11.2* 1.7±0.3* 5.36±0.53* 306±71 1.7±0.8*

表3 兩組術后椎間隙感染相關因素Logistic回歸結果

表4 兩組各影響因素發生率比較情況 例

3 討論

腰椎間盤突出癥術后椎間隙感染是腰椎間盤突出癥手術較罕見的一種并發癥，但其給患者帶來危害嚴重[10]，因此，探討引起術后椎間隙感染的危險因素、為采取措施預防術后椎間隙感染的發生，以降低術后椎間隙感染的發生率具有重要意義。導致腰椎間盤突出癥術后發生椎間隙感染的因素既有患者自身因素、也有醫源性因素，現結合對本文資料的分析，探討腰椎間盤突出癥術后椎間隙感染的危險因素及預防措施。

3.1 腰椎間盤突出癥術后椎間隙感染的原因分析 （1）肥胖（BMI>27）國內外多數學者[11-12]認為，肥胖與包括術后感染在內的術后并發癥有密切聯系。脂肪組織血供差，愈合較慢容易并發術后感染，另外，現今醫院普遍使用電刀，易造成脂肪液化也增加了術后椎間隙感染的機率。（2）低蛋白血癥（<35 g/L）：低蛋白血癥多伴有營養不良、貧血，營養不良、低蛋白血癥（<35 g/L）患者體內合成組織修復的細胞因子減少，機體修復所需蛋白質合成降低，傷口愈合較正常人慢，機體抗感染能力較正常人弱，低蛋白血癥增加手術部位滲出量，這些都有利于感染的發生[13]。（3）糖尿病患者傷口愈合較慢，患者術后處于應激狀態，感染風險較高。國內外大多數學者已經接受糖尿病是各種手術后感染的危險因素。（4）呼吸和泌尿系統感染一方面降低了機體的抗感染能力，另一方面，感染灶成為術后椎間隙感染的傳染源。感染組呼吸道感染病例中有2例術后第3、第5天分別發生嚴重的感冒，隨后發生上呼吸道感染，呼吸道感染發生后1周內即出現椎間隙感染癥狀。1例原有支氣管肺炎經呼吸科治療血象體溫正常后轉我科手術，術后第6天出現呼吸道感染癥狀、第8天后出現椎間隙感染癥狀。（5）手術時間、手術方式 手術時間長的手術切口暴露的時間長增加了細菌入侵的機會；本觀察資料中感染組手術時間平均>2 h與非感染組相比差異有統計學意義。手術方式與術后椎間隙感染密切相關，全椎板切除植骨融合內固定較單純開窗減壓髓核摘除因手術時間長、創傷大、出血多因而感染的機率更大；手術節段越多，創傷越大、時間越長、感染的機率也增加。使用內植物不僅增加手術時間，加大感染的風險；而且內植物作為異物成為細菌生長的載體、同時降低機體預防感染的能力[14]。（6）年齡：有學者認為，年齡大者術后感染的機率增大，本組感染年齡>50歲和非感染組年齡差異有統計學意義；年齡較大者機體免疫力相對降低，感染幾率增高；也可能因年齡大者并其他疾病機會多有關[15]。（7）有人提出，導尿可能損傷尿道加大術后感染機會。本研究中感染組中導尿管平均留置時間>2 d，明顯大于非感染組，留置導尿使尿道不能自主開閉，尿道長時間開放，增加細菌繁殖和入侵的機會，成為術后椎間隙感染的危險因素。（8）其他。有學者研究顯示，術中出血量多的患者術后感染的機會也多，吸煙者、低鈉血癥（<135 mmol/L）患者術后感染的機會增加，但本研究提示這些不是術后椎間隙感染的危險因素[16]。造成這種情況的原因，可能是因為本科手術都是高年資醫師主刀，術中出血量較少，以及圍手術期積極預防的結果。也有可能是腰椎間盤突出癥術后椎間隙感染的發病率低，各個研究組的病例較少，導致不同研究者的結論不盡相同。

3.2 腰椎間盤突出癥術后椎間隙感染的預防措施 根據本組觀察分析的結果，基于以上因素，為預防腰椎間盤突出癥術后椎間隙感染的發生，應注意以下幾點：（1）圍手術期仔細評估病人的身體狀況，使患者的生理情況盡量達到正常范圍，對于血糖高的患者，盡量控制在安全范圍。低蛋白血癥者術前糾正到正常范圍，對于損傷大的手術，術后及時復查患者血蛋白含量，有異常者隨時糾正。（2）患者有呼吸及泌尿系統感染的疾病，最好治愈后再行手術治療腰椎間盤突出癥，對于術后發生的呼吸及泌尿系統感染，及時治療。（3）手術中操作要細致精確，減少組織的損傷，減少、避免副損傷，減少手術及切口暴露的時間、減少出血量。對有高危因素的患者，盡力選擇創傷小、時間短的手術方式。（4）在可能的情況下，減少患者留置導尿的時間，盡早讓患者自主排尿，留置的尿管要定時開閉，定時護理。（5）及時、合理使用抗生素預防感染，對于高血糖及有呼吸、泌尿系統感染、準備行內固定手術的患者術前術中均使用抗生素。其他病例可在術中預防使用抗生素。術后及時觀察患者病情變化，合理調配使用藥物。

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