李軍：慢性乙型肝炎患者的備孕問題

陳詞

記者問：慢乙肝患者在什么情況下可以備孕？

李軍教授：慢乙肝患者的備孕，通常和正常人的備孕要求應(yīng)該是一樣的，例如自覺身體狀況比較好，沒有疾病的癥狀、肝功能檢測(cè)正常和其他健康檢查指標(biāo)都比較正常的時(shí)候備孕為佳，而并不通過HBV DNA陽性來評(píng)判是否合適備孕。例如有的人是慢性HBV感染者，病情一直都是穩(wěn)定沒有進(jìn)展的，有生育計(jì)劃就可以做備孕準(zhǔn)備，但是如果計(jì)劃備孕的時(shí)候，身體狀況不穩(wěn)定，處于疾病明顯進(jìn)展?fàn)顟B(tài)或者炎癥活動(dòng)狀態(tài)，這樣的身體狀況并不是生育的好時(shí)機(jī)，建議應(yīng)該先把身體的健康狀況和肝功能改善，疾病穩(wěn)定之后再備孕，對(duì)于父母和胎兒等整個(gè)生育過程來說會(huì)更好。男性慢性HBV感染者在備孕過程中能滿足以上要求就可以，但對(duì)于女性感染者來說要求不僅要滿足于受孕狀態(tài)，還要在整個(gè)的妊娠過程中都能夠保持良好的狀態(tài)。所以女性要做備孕前的全面評(píng)估，包括肝臟功能和身體的整體狀況。另一方面，對(duì)于女性患者來說，備孕前的病毒水平評(píng)估也極為重要，因?yàn)椴《舅綄?duì)決定懷孕期間何時(shí)采用阻斷母嬰傳播的措施很重要。

記者問：慢性肝炎患者發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕妊娠了，如何判斷是否抗病毒治療？

李軍教授：慢性乙肝患者意外懷孕，是否繼續(xù)妊娠應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行全面評(píng)估。如果機(jī)體狀況允許繼續(xù)妊娠的，患者可以在密切監(jiān)測(cè)下繼續(xù)妊娠，但是如果在妊娠過程中發(fā)現(xiàn)有肝炎的活動(dòng)，而且其炎癥活動(dòng)會(huì)影響到孕婦健康狀況和胎兒的發(fā)育過程時(shí)，就要考慮給予積極的治療和干預(yù)。妊娠期出現(xiàn)肝功能波動(dòng)的原因較多，如妊娠早期的孕吐可能會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的異常，如果僅僅是孕吐，并且隨著孕吐改善以后轉(zhuǎn)氨酶等肝功能恢復(fù)正常，就按照自然妊娠狀態(tài)來進(jìn)行處理。但是如果持續(xù)肝功能異常，伴隨有HBV復(fù)制所致肝臟疾病的一些表現(xiàn)，患者就要考慮給予積極的抗病毒治療。

通常妊娠超過20周以后，母體用藥對(duì)胚胎發(fā)育的影響逐漸降低，對(duì)胎兒的安全性更有保障；在妊娠期給予藥物降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，通常希望在妊娠24周后給抗病毒藥物降低母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。但是如果母親的疾病進(jìn)展發(fā)生在妊娠的前5個(gè)月，這時(shí)應(yīng)該權(quán)衡利弊，因?yàn)橹挥心赣H的健康能夠得到充分保證的時(shí)候，胚胎的發(fā)育才能夠更加正常。所以從現(xiàn)有的一些數(shù)據(jù)上來看，在妊娠的早期、中期和晚期，抗病毒治療安全性都是比較高的。在與患者及其家屬充分的溝通前提下，依照母親的身體狀況來進(jìn)行治療方案的選擇，因?yàn)檎麄€(gè)胚胎孕育和生育過程很復(fù)雜，一旦出現(xiàn)不良結(jié)局雖然未必與藥物治療相關(guān)，但是在充分評(píng)估預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)局后，能夠改善患者或家人接受不良結(jié)局心理承受力。

記者問：慢乙肝患者已經(jīng)妊娠了，抗病毒治療藥物對(duì)哺乳有沒有影響？

李軍教授：妊娠中后期通過給予抗病毒藥物來預(yù)防母嬰傳播的策略，已經(jīng)證實(shí)了安全性和有效性，所以也得到國內(nèi)外指南推薦。乙肝病毒感染的母親產(chǎn)后是可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的，尤其是新生兒已接受乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的預(yù)防，因?yàn)橥ㄟ^母乳傳播乙肝病毒的風(fēng)險(xiǎn)性是極低的，同時(shí)越來越多的臨床證據(jù)也證實(shí)母乳喂養(yǎng)是安全的。

當(dāng)然一旦進(jìn)行抗病毒藥物治療的時(shí)候，它的風(fēng)險(xiǎn)性不單單是乙肝病毒的這個(gè)問題了，還要考慮到藥物的安全性。目前國內(nèi)外指南當(dāng)中推薦阻斷母嬰傳播或者預(yù)防母嬰傳播的藥物，如替諾福韋或者腎功能有損者服用的丙酚替諾福韋，在現(xiàn)有的一些證據(jù)上來說，服用指南中推薦孕期應(yīng)用的抗乙肝病毒藥物治療產(chǎn)婦，母乳喂養(yǎng)對(duì)于新生兒是安全的。

記者問：妊娠以后，如何判斷胎兒已經(jīng)獲得了有效的保護(hù)

李軍教授：2022年更新的《中國慢乙肝防治指南》中也提到，對(duì)于HBsAg陽性母親的新生兒，除了接受乙肝疫苗來讓新生兒自身產(chǎn)生保護(hù)性抗體之外，還需要聯(lián)合使用乙肝免疫球蛋白的阻斷。進(jìn)行乙肝疫苗接種后獲得保護(hù)性免疫力的標(biāo)志，是我們產(chǎn)生了足夠量的表面抗體，這樣一旦病毒進(jìn)入機(jī)體的時(shí)候，體內(nèi)就有足夠的保護(hù)性抗體阻斷它感染機(jī)體的肝細(xì)胞。所以對(duì)于新生兒的乙肝表面抗體（抗HBs）水平是評(píng)價(jià)嬰幼兒有沒有獲得對(duì)乙肝病毒的免疫力，或者是否有阻斷后續(xù)乙肝病毒感染能力的指標(biāo)，抗HBs水平越高，阻斷效能可能就越高。不論是新生兒還是兒童接種過乙肝疫苗之后，一定要檢測(cè)抗HBs水平，如果抗HBs水平低于有效阻斷乙肝病毒感染所需水平的時(shí)候，阻斷乙肝病毒感染效能就下降了，就有可能被感染乙肝病毒，需要進(jìn)一步評(píng)估乙肝疫苗接種后抗HBs產(chǎn)生不足的原因，是因?yàn)橐呙鐒┝炕蝾愋退逻€是嬰幼兒自身因素所致，如果嬰幼兒免疫不成功的時(shí)候就要及時(shí)調(diào)整免疫策略，通過提高疫苗接種量或者更換疫苗種類，來促進(jìn)它產(chǎn)生保護(hù)性抗體的一些方法，保證獲得有效的免疫效果。