手法整復小夾板外固定治療老年橈骨遠端骨折

蘇城輝 張玉才 趙松濤

福建省龍巖市中醫院骨傷科，福建 龍巖 364000

橈骨遠端骨折系臨床常見損傷，是指距離橈骨遠端關節面3cm以內的骨折，多因跌倒后手部觸地所致，是老年人群中發生率最高的骨折。常表現有明顯的移位及短縮畸形，其中向背側移位的為伸直型，向掌側移位的為屈曲型。在臨床上采用傳統的整復手法和小夾板加壓墊外固定，取得良好的治療效果。自2007年5月到2010年5月，筆者采用傳統的整復手法和小夾板外固定治療老年橈骨遠端骨折85例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組橈骨遠端骨折85例，男33例，女52例;年齡60～86歲，平均74.5歲。受傷原因滑倒摔傷61例，高處墜落傷8例，車禍傷16例。均為新鮮閉合性骨折，無神經血管合并損傷病例。骨折分型:伸直型67例，屈曲型18例。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復位 復位之前仔細閱讀X線片，充分了解骨折分型、移位情況、骨骼質量，同時準備固定所需的小夾板、壓力墊、繃帶，去除患肢佩戴的戒指、手鐲等物。一般不用麻醉，對少數患者懼怕疼痛或有高血壓等心肺疾病患者行局部血腫局部麻醉。手法:患者取仰臥或坐位，肘關節屈曲90°，伸直型骨折前臂旋前90°，助手雙手抱前臂中上段，術者雙手分別握持大小魚際做對抗牽引，先糾正重疊移位及側方移位，再順勢猛抖[1]，同時迅速掌屈尺偏腕關節，使之復位。復位后術者用拇指觸摸折部，若仍未完全復位，則由兩助手維持牽引，術者用兩拇指壓骨折遠端，迫使骨折遠端尺偏，即可達到解剖復位。整復粉粹性的伸直型骨折時，助手和術者拔伸牽引糾正重疊移位后，術者雙手拇指在背側壓骨折遠端，其余4指置于近端的掌側，端提近端向背側，以糾正背側移位，同時使腕關節拳屈尺偏，以達到解剖復位。整復屈曲型骨折時，前臂旋后90°，兩助手順勢拔伸牽引，術者兩拇指按壓骨折遠端向背側推擠，兩手余4指環抱近端背側向掌側端提，骨折即可復位。

1.2.2 外敷藥膏 復位成功后，助手維持牽引，骨折處直接外敷止痛消炎軟膏 (廣東恒健制藥有限公司生產)，藥膏厚約2mm，外包石膏棉紙，防止藥膏外滲。

1.2.3 小夾板固定 復位后用4快小夾板固定。伸直型骨折先在骨折遠端背側和近端掌側分別放置平墊，然后放上夾板，夾板上端達前臂中上1/3，橈側及背側夾板下端應超過腕關節，限制手的橈偏和背伸活動;屈曲型骨折在遠端的掌側和近端的背側各放置平墊，橈掌側夾板下端應超過腕關節，限制橈偏和掌屈活動。用繃帶捆扎固定，松緊度適中，以能在夾板上下移動0.5cm為宜。固定后稍做患肢諸手指牽引，以使腕部肌腱恢復正常位置，防止肌腱錯位而引起疼痛與不適感。

1.2.4 復位后處理 復位固定后拍片復查，了解骨折對位對線情況。前臂吊于胸前中立位，保持固定4～6周。固定期間根據腫脹情況調整扎帶松緊度，若出現患肢劇烈疼痛、手指溫度較健側低、甲皺循環障礙、手指被動牽拉痛，應及時調整扎帶的松緊度。固定后即可做手指關節及肩肘關節功能鍛煉，同時治療骨質疏松。7～10天拍片復查，若骨折移位及時手法調整。無特殊情況每5天換藥一次。所有骨折達臨床愈合后解除外固定，應用中藥熏洗，方藥如下:海桐皮20g，透骨草15g，伸筋草15g，千年健15g，王不留行20g，乳香 10g，沒藥10g，防風15g，羌活 10g，桑枝15g。加強腕關節屈伸、前臂旋轉與掌指關節伸握的功能鍛煉，直至功能完全恢復。典型病例 (見圖1、2)。

圖1 女，65歲摔傷致左橈骨遠端骨折 (伸直型)

1.3 療效評價方法 除夾板，經過功能鍛煉1個月，參照Cooney等修訂的Green－O Brien的腕關節評分標準[2]，分別從疼痛、功能、活動范圍、握力4個方面進行評價[1]。疼痛:無疼痛25分，偶感輕微疼痛20分，可耐受的疼痛15分，劇烈疼痛0分;[2]功能狀況:恢復傷前功能25分，輕度受限20分，明顯受限但有部分活動功能15分，失去活動功能0分;[3]活動范圍:患腕屈伸弧度 ≧120°為25分，91°～119°為15分，61°～90°為 10分，31°～60°為 5分;≦30°為0分;[4]握力:達傷前水平為25分，正常水平的75% ～99%為15分，50% ～74%為10分，25% ～49%為5分，24%為0分。總分90～100分為優，80～89為良，70～79分為可，70分為差。

1.4 統計學方法 運用SPSS13.0軟件包進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差 (±S)表示，對治療前后腕關節的評分結果進行配對t檢驗，P＜0.05為差異統計學意義。

圖2 男，70歲摔傷致右橈骨遠端骨折 (屈曲型)

2 結果

本組85例，整復固定后，X線片示，解剖對位78例，近解剖對位7例。85例均獲隨訪，時間7～12個月，平均9.2個月;骨折均1期愈合。愈合時間4～8周，平均5.6周;無掌傾角及偏角丟失，關節僵硬等并發癥發生。本組治療前后各項評分結果見表1，治療分級結果:優79例，良5例，可1例。

表1 整復治療前后腕關節功能平分結果 (±S，分)

表1 整復治療前后腕關節功能平分結果 (±S，分)

時間 疼痛 功能狀況 活動范圍 握力 總分治療前12.2±3.6 13.6±3.8 11.6±2.6 8.8±5.2 48.2±3.8治療后 23.2±1.8 22.8±2.8 21.4±3.6 23.8±2.0 91.2±2.4 T值 4.73336 4.6131 4.8131 5.2021 15.8004 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 保守治療的理由 隨著人類預期壽命的延長，該類骨折的治療越來越受到重視。雖然目前有多種手術治療的方法，但由于保守治療取得較滿意療效，且操作簡單、損傷小、費用低，患者樂意接受，故任意類型橈骨遠端骨折，保守治療仍然是該類骨折的首選方法[3]。在臨床中，對復位后骨折位置不滿意、開放性骨折、功能要求高的患者，可考慮手術治療。

3.2 保守治療的特點 整復橈骨遠端骨折的關鍵是恢復橈骨長度和正常的掌傾角及尺偏角[4]，要求骨折對位對線良好，才不致影響關節的活動和周圍肌腱的正常活動。維持良好復位的關鍵是合理利用壓墊，扎帶的松緊度要適中，夾板的長短要適當。根據骨折類型放置加壓墊及小夾板超腕關節固定，加上繃帶的約束力，隨患肢腫脹程度調整繃帶的松緊度，基本能達到骨折的有效固定。在實踐中，只要初次整復骨折位置滿意，小夾板固定及加壓墊固定恰當，發生骨折再移位的病例少見。患處直接外敷藥膏，藥力經皮膚直達骨折斷端，止痛消炎軟膏能起到良好的消腫止痛效果，縮短病程。骨折臨床愈合解除外固定后，腕關節常常僵硬，輕度腫脹，屈伸、旋轉不利，應加強功能鍛煉，配合中藥熏洗，促進功能恢復。方中海桐皮、透骨草、伸筋草、千年健、防風、羌活、桑枝祛風除濕、舒筋活絡;王不留行、乳香、沒藥活血、消腫、止痛，共奏舒筋活絡、通利關節之功。

3.3 骨折復位后再移位的原因 ①受傷時的能量大小。受傷的能量越大，骨折移位就越大，軟組織的剝離程度越嚴重，骨折就越不穩定。②骨質疏松與骨缺損。老年人往往合并骨質疏松，橈骨遠端骨折時，使疏松的骨質發生壓縮、缺損，手法復位僅僅恢復骨的外形，骨缺損沒有得到補充，難以維持復位效果，導致復位失敗[4]。③固定方法的問題。④整復后管理問題。腫脹消退后，沒有及時調整繃帶松緊度，使小夾板固定失效，這是骨折再移位的最常見原因。

[1]黃獻民，鄧木旺，鐘祥章，等.手法整復治療橈骨遠端骨折357例[J].中國骨傷，2000，13﹙7﹚:388－389.

[2]于勝吉，蔡錦芳.腕關節外科[M].北京:人民衛生出版社，1995:96－97.

[3]劉智.橈骨遠端骨折治療方法的合理選擇[J].中國骨傷，2010，23(8):571.

[4]孫建峰，顧敏琪，鄧磊，等.橈骨遠端骨折手法整復失敗的治療經驗[J].中國矯形外科雜志，2008，16(20):1590.