健康教育培訓對社區居民使用腦卒中識別評分量表能力的影響

李秋泉，黃文怡，吳智鑫

(1.佛山市南海區羅村鎮醫院聯星社區衛生服務站，廣東 佛山 528226；2.佛山市中醫院，廣東 佛山 528000)

腦卒中是常見的危害我國中老年人身體健康和生命的主要腦血管急癥。全國每年新發腦卒中患者約200萬人，每年死于腦血管病約150萬人，約有3/4的患者不同程度地喪失勞動能力，致殘和致死率極高，給國家和眾多家庭造成沉重的經濟壓力和社會負擔[1-2]。臨床上，快速識別腦卒中的臨床體征是啟動腦卒中“生存鏈”(Stroke Chain of Survival)的第一步[3]。如果社區居民有快速識別可疑腦卒中體征的能力，并迅速激活緊急醫療救援(Emergency Medical System Service，EMSS)，將有助于減少腦卒中救治的延誤。目前全科醫師多數進入社區醫療服務體系，同時也擔當起社區居民的健康教育工作，正逐步得到廣大群眾的認可。因此，全科醫師在社區健康教育中，教授社區居民掌握一套簡易的腦卒中識別工具不僅可作為重要的教育項目，而且有非常重要的臨床意義。本研究旨在經過全科醫師培訓后，對社區居民自行使用辛辛那提院前腦卒中評分識別量表(Cincinnati Pre hospital Stroke Scale，CPSS)[4]的能力進行探討。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

1.1.1 入選標準 ①年齡大于或等于18歲，在羅村鎮醫院聯星社區衛生服務站診療的患者及其陪同人員，建檔管理的體檢人員；②無任何醫學專業教育背景；③經診療后，患者病情明確、穩定，且無住院指征；④未參加過腦卒中健康教育培訓，未主動學習或了解過識別腦卒中的知識；⑤無昏迷或意識障礙，無嚴重聽力、視覺和語言障礙；⑥參考《中國腦血管病防治指南2007》[1]，具有腦卒中發病危險因素的患者和其陪同就診人員。須同時滿足上述①～⑥方可入選。

1.1.2 排除標準 ①拒絕參與本研究和演練；②無法理解和使用普通話或粵語進行表達；③創傷、意識障礙或病情不穩定；④未完成本研究完整培訓過程的患者和其陪同人員。具備上述①～④之一的，即予以排除。

1.2 方法

1.2.1 培訓人員的組成及培訓過程 由有神經內科工作經歷的四名全科醫師組成腦卒中健康教育培訓組；由入選患者和其陪同人員組成受訓組。培訓人員均具有：①五年以上的腦卒中臨床診療經驗和基本急救技能，并具備三年以上的社區健康教育經驗；②能熟練掌握、操作和講授CPSS；③培訓人員能使用流利的普通話和粵語與受訓組成員交流。培訓過程：兩名全科醫師分別向受訓組成員免費講授和示范操作CPSS量表(見表1)，指導受訓組成員進行演練，判定受訓組成員對模擬的典型腦卒中患者體征(見表2)是否能準確識別；一名全科醫師負責模擬典型腦卒中患者的體征，一名全科醫師記錄受訓組成員第一次演練時使用CPSS的情況。

表1 CPSS量表

表2 模擬典型腦卒中患者的類型

1.3 統計學方法 使用SPSS13.0統計軟件進行分析，以培訓組全科醫師運用CPSS，并識別模擬的典型腦卒中患者體征的結果為金標準，計算受訓組成員運用CPSS的正確率、敏感度、特異度和Kappa值(K)分析。K值0.40～0.75為中高度一致性，≥0.75為極好的一致性，≤0.40為一致性差；使用McNemar檢驗，比較受訓組成員與培訓組運用CPSS識別腦卒中患者的陽性率差異有無統計學意義；使用Pearsonχ2檢驗，對受訓組成員與培訓組運用CPSS的情況進行關聯性分析，計算關聯系數(Association coefficient，r)。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

在2011年10月1日至11月30日間，符合入選標準的患者及其陪同人員合計393例，其中有12例拒絕參與本研究或演練，有25例未能完成完整的培訓過程，3例無法使用普通話或粵語進行交流，最終腦卒中健康教育培訓小組對353例完成了培訓課程，參與率為89.82%。年齡22～90歲(平均42歲)，男性195例，女性158例。

培訓組329例(93.20%)認為CPSS操作簡易。培訓組與受訓組使用CPSS識別模擬的典型腦卒中患者的情況見表3。以培訓組運用CPSS，并識別模擬的典型腦卒中患者體征的結果為金標準，受訓組獨立使用CPSS的正確率為94.90%、敏感度為96.75%、特異度為90.65%、Kappa值為0.879，與培訓組操作CPSS有著極好的一致性；使用McNemar檢驗，比較受訓組與培訓組運用CPSS識別腦卒中患者的陽性率差異無統計學意義(χ2=0.056，P＞0.05)；使用Pearsonχ2檢驗，對受訓組與培訓組運用CPSS的情況進行關聯性分析，受訓組成員與培訓組全科醫師使用 CPSS相關聯(χ2=272.582，P＜ 0.01)，關聯系數r為0.66。

表3 培訓組和受訓組使用CPSS對典型腦卒中患者模型的篩選情況(例)

3 討 論

腦卒中的救治需爭分奪秒，“時間就是大腦(Time is brain)”的急性腦卒中救治理念總是被強調[5]。但能在溶栓時間窗內送達醫院進行急診救治的腦卒中患者尚不足10%。大多數腦卒中事件發生在家中，若患者能及時發現自身可能患有腦卒中，或周圍人能及時識別可疑腦卒中患者，并第一時間激活EMSS或送患者就醫，可有助于減少腦卒中的救治延誤[3]。近年來，歐美發達國家不斷加強社區居民有關腦卒中的健康教育，取得了顯著的成果[6]。因此，加強衛生健康教育，由全科醫師教授社區居民掌握一套簡易的腦卒中識別工具將有非常重要的臨床意義，也將是社區健康教育的一個重要組成。

在腦卒中的院前急救中，最新的《美國2010心臟緊急救治指南》(2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care)仍積極推薦CPSS和洛杉磯院前腦卒中篩查量表(The Los Angeles Pre-hospital Stroke Screen,LAPSS)供醫務人員使用[3]。其中，以CPSS操作和評估最為簡易。CPSS是Kothari等在1999年設計并推薦使用的，來源于經典的美國國立衛生研究所腦卒中評分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)。CPSS包含了三個神經病學檢查項目，其發現單項異常的敏感度59%、特異度89%，如三項體查中有任何一項為異常，患者發生腦卒中的可能性為72%[4]。美國Liferidge等[7]、Hurwitz 等[8]通過對社區居民進行腦卒中健康教育培訓后發現，非醫學專業背景的居民有能力通過急救人員的電話語音提示正確操作CPSS。但在腦卒中健康教育中，讓社區居民自行使用CPSS進行能力評估的研究尚不多。

雖然，世界上沒有一個腦卒中評分工具能保證100%的敏感度和特異度，CPSS亦有缺點[9]。但是，社區居民如能掌握并自行使用CPSS進行腦卒中評估，及時識別腦卒中患者，并激活EMSS，可使更多的腦卒中患者提前進入腦卒中生存鏈，縮短急救反應時間，提高溶栓治療的機會，減少患者的致死率和致殘率。

本次研究中，為提高社區患者及陪同人員的參與熱情，我們參考《中國腦血管病防治指南2007》，在入選標準中加入了具有腦卒中發病危險因素的條件。研究結果顯示，經過全科醫師的健康教育后，93.20%的社區居民認為CPSS操作簡易，其自行使用CPSS的正確率為94.90%、敏感度為96.75%、特異度為90.65%、K值為0.879，與培訓組操作CPSS有著極好的一致性；受訓組成員與培訓組全科醫師使用CPSS相關聯(r=0.66，P＜ 0.01)，且較培訓組運用CPSS識別模擬腦卒中患者的陽性率，差異無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述，我們認為，經過全科醫師的健康教育培訓后，社區居民有能力自行使用CPSS識別腦卒中患者。建議在社區健康教育培訓中加入CPSS教程，投放健康教育處方，在電視廣告和平面媒體中加入CPSS公益廣告，以幫助社區居民進一步認識并參與到腦卒中的救治過程中來，這將有助于減少腦卒中救治的延誤，提高溶栓治療的機會，減少患者的致死率和致殘率[10]。

[1]饒明俐,王文志,黃如訓,等.中國腦血管病防治指南[J].北京：人民衛生出版社,2007：1-21.

[2]吳開毅,劉南午.1824例腦卒中患者復發影響因素分析[J].海南醫學,2011,22(18)：32-34.

[3]American Heart Association.2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC[J].Circulation,2010,122：818-828.

[4]吳智鑫,何明豐.腦卒中急診院前急救的早期快速識別[J].中國全科醫學,2009,12(7C)：25-27.

[5]吳智鑫,何明豐,黎練達,等.急診腦卒中識別評分量表篩選價值的探討[J].中國 急救醫學,2010,30(3)：219-222.

[6]Lloyd-Jones DM,Hong Y,Labarthe D,et al.Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction：the American Heart Association's strategic Impact Goal through 2020 and beyond[J].Circulation,2010,121(4)：586-613.

[7]Liferidge AT,Brice JH,Overby BA,et al.Ability of laypersons to use the Cincinnati Prehospital Stroke Scale[J].Prehosp Emerg Care,2004,8(4)：384-387.

[8]Hurwitz AS,Brice JH,Overby BA,et al.Directed use of the Cincinnati Prehospital Stroke Scale by laypersons[J].Prehosp Emerg Care,2005,9(3)：292-296.

[9]黃尚明,吳智鑫.辛辛那提院前腦卒中識別評分量表篩選價值探討[J].嶺南急診醫學雜志,2010,15(6)：451-452.

[10]徐同巧,郝新生,王 蓓,等.366例腦卒中患者流行病學分析及對健康教育的啟示[J].海南醫學,2003,14(12)：123-125.