腸結核誤診一例分析

陳薈冰

(重慶市公共醫療救治中心六病區，重慶 400030)

腸結核是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。克隆恩病則是一種慢性、復發性、原因不明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。腸結核和克隆恩病往往難以鑒別。我科曾收治1例誤診為“克隆恩病”的腸結核病例，報道如下：

1 病例簡介

患者，男性，23歲，無業，因“咳嗽、潮熱1個月余”于2008年11月2日入院。既往：2年余前患者因反復腹瀉、腹痛在外院經電子腸鏡檢查診斷為“克隆恩病”(圖1A)，之后，一直予強的松、柳氮磺胺吡定治療。治療效果極差，腹痛、腹瀉癥狀無好轉，進食后腹瀉癥狀非常明顯，治療期間，患者多次復查腸鏡，病灶無好轉，營養狀況極差。入院時，患者咳嗽，下午發熱，腹瀉，以進食后尤為明顯。右下腹間斷隱痛不適。查體：體溫38.7℃，極度消瘦，面色蒼白，雙肺呼吸音粗。腹部柔軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛，其余無陽性體征。入院后，查胸部CT提示雙肺結核，予以HRZE抗結核治療。并經消化內科醫生會診后，同時繼續服用柳氮磺胺吡定治療克隆恩病。治療50余天時，患者發現腹瀉、腹痛癥狀較入院時好轉，進食后常可不出現腹瀉癥狀，營養狀況逐漸好轉。經過3HRZE/9HRZ全程抗結核治療，患者咳嗽、發熱、腹痛、腹瀉癥狀均得到緩解。復查胸部CT提示雙上肺病灶吸收、消散，復查電子腸鏡提示腸炎痊愈。治療結束后兩年，患者亦未再出現腹痛、腹瀉，復查電子腸鏡(圖1B)未見異常。因患者抗結核治療有效，故考慮診斷“腸結核”。

圖1 腸鏡檢查

2 討 論

分析該病例的誤診經過：該病例病初無腸外結核；且無發熱、盜汗等結核中毒癥狀。電子腸鏡發現病灶以回盲部為主，同時乙狀結腸處有極少許病灶，病理檢查結果提示該兩處病灶為慢性炎癥。因考慮克隆恩病特點為節段性發病特點，且無臨床依據支持其他腸病，故診斷為克隆恩病。腸結核常見于青壯年患者，患者常有腸外結核，以腹痛、腹瀉、便秘為主要癥狀，并伴有發熱、盜汗[1]。克隆恩病亦多見于青年人，病變可發生于消化道的任何部位，但以末端回腸和右半結腸最多見。常遷延不愈，預后不良。克隆恩病的臨床表現、X線表現均與腸結核表現酷似，必須仔細鑒別。常需從病史，臨床表現、內鏡檢查、病理上鑒別[2-3]。但臨床上所見的患者并非都是典型病例，克隆恩病與腸結核有時往往難以鑒別，故常常有誤診情況[4-5]。

該病例所給予的警示是：臨床上當遇到疾病不易鑒別時，為了使患者最大程度獲利，應采取“先診斷性治療可治性疾病”的策略。如此例患者，起初診斷為“克隆恩病”，該類自身免疫性疾病治療效果極差，預后不佳。而結核性疾病則是可治性疾病。當以上兩種疾病不易鑒別時，診斷性抗結核治療不失為可行的策略。該病例給予的另一警示是當疾病的治療效果不佳時，無論此前所診斷的是何種預后不佳的疾病。經治醫師均不應有思維定勢，而應及時重新審視最初的診斷是否有誤。

[1]陳灝珠,林果為.實用內科學[M].人民衛生出版社,2009：613-616.

[2]周中銀,羅和生,丁一娟.克羅恩病與腸結核鑒別診斷方法的評價[J].中國實用內科雜志,2005,3：247-248.

[3]柳 娟,磨玉聯.克羅恩病與腸結核臨床鑒別診斷探討[J].中國社區醫師(醫學專業半月刊,2009,10：51-52.

[4]龐 智,沈必武,鄭家駒.腸結核誤診為克羅恩病2例[J].世界華人消化雜志,2009,22：2329-2331.

[5]劉玉然,邸菁華,張曉嵐,等.以滲出性腹水為首發表現的克羅恩病1例[J].世界華人消化雜志,2008,35：4027-4029.