關節鏡下治療高齡脛骨髁間隆突撕脫骨折患者的療效分析

王光華

（株洲市人民醫院外一科，湖南株洲412000）

關節鏡下治療高齡脛骨髁間隆突撕脫骨折患者的療效分析

王光華

（株洲市人民醫院外一科，湖南株洲412000）

目的探討關節鏡下手術治療高齡脛骨髁間隆突撕脫性骨折患者的療效，分析術后康復情況。方法2007年1月至2011年8月間讓我科收治的45例脛骨髁間隆突撕脫骨折的高齡患者隨機接受關節鏡下手術（Ⅰ組）與切開復位鋼絲內固定手術（Ⅱ組），于隨訪3個月和6個月比較兩組的Lyscholm評分、關節的整體恢復情況和滿意度。結果隨訪3個月后Ⅰ組Lysholm評分和優良率明顯高于Ⅱ組患者（P＜0.05），且Ⅰ組患者的滿意度高于Ⅱ組（P＜0.05）。結論關節鏡下手術治療脛骨髁間隆突撕脫骨折高齡患者視野清楚，復位固定骨折方便，手術創傷小，恢復快，效果確切，患者住院費用低，可作為治療該類骨折的首選方法。

髁間隆突；撕脫骨折；關節鏡；療效

脛骨髁間隆突撕脫骨折以青少年和老年人多發，青少年該骨折多由交通事故、運動傷引起；老年人多由絆跌及扭轉傷引起。由于不同年齡段的骨質特點，老年人該骨折的損傷往往較青少年重。傳統的保守治療往往因其膝關節固定的時間太長而產生關節內粘連，故常需手術治療。隨著膝關節鏡技術的逐漸成熟、普及，微創治療脛骨髁間隆突撕脫骨折已成為發展趨勢[1]。本院2007年1月至2011年8月間我們對收治的45例脛骨髁間隆突撕脫骨折的高齡患者行關節鏡下手術與切開復位鋼絲內固定手術，以探討不同手術方法的臨床療效，并分析術后康復情況，為高齡脛骨髁間隆突撕脫骨折的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年1月至2011年8月間我科收治45例脛骨髁間隆突撕脫骨折的高齡患者，均經X線攝片、CT或MRI檢查確診。其中，男24例，女21例；年齡55～85歲，平均76.58歲；左膝20例，右膝25例；致傷原因：跌倒30例，車禍傷7例，墜落傷5例，其他損傷3例；新鮮損傷37例，陳舊性損傷8例。在患者及家屬知情同意的情況下，將患者隨機分配至Ⅰ組（關節鏡手術組，22例）和Ⅱ組（傳統復位鋼絲內固定手術組，23例）。經統計學分析，兩組患者的年齡、患膝位置、致傷原因、新鮮損傷及陳舊性損傷的比例等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法所有患者手術前，給予所有患者持續硬膜外麻醉，具體的手術方法如下[2-3]：

1.2.1 Ⅰ組囑患者屈膝后取膝關節前內外側入路，于膝前內外側各取約0.5 cm切口以導入關節鏡，清理骨床后經前外側入鏡頭、前內側入路逐漸進入前交叉韌帶，視野落至導引臂，使尖端定位于前外側止點。經脛骨粗隆內側取3 cm橫切口向髁間隆起兩側緣鉆出兩個直徑3 mm平行骨隧道，同時分別沿骨隧道穿雙折鋼絲入關節腔內。由關節鏡引導，將6 mm鋼絲經硬膜外導針由關節外側向關節內導入鋼絲，先穿入外側鋼絲孔，穿過前交叉韌帶的遠端，再穿入內側鋼絲孔。退出空心穿刺針，鋼絲留于關節內，先于內側隧道拉出鋼絲，再由外側拉出鋼絲，關節鏡下顯示骨折塊解剖復位滿意后旋緊鋼絲。

1.2.2 Ⅱ組取膝關節前內側切口（約8 cm），關節腔充分暴露后清除凝血塊，整復骨折塊。在脛骨平臺下約2 cm處瞄準脛骨髁間隆突鉆兩個骨性通道，后借助硬膜外穿刺針將鋼絲在前交叉韌帶附著的骨塊上貫穿，鋼絲兩端分別從兩個骨性通道引出，骨折塊解剖復位滿意后旋緊鋼絲。

1.3 康復指導Ⅰ組患者術后膝關節加壓包扎。術后屈膝30°位石膏托固定，第2～3天進行股四頭肌練習。3～4周后逐步行CPM練習，4～6周后扶拐行走及主動屈伸活動，并進行適當負重練習。Ⅱ組術后屈膝30°位石膏托固定，6周后拆除石膏托行膝關節功能鍛煉。

1.4 觀察指標分別于隨訪3個月、6個月后比較兩組的膝關節Lyscholm評分和關節的整體恢復情況（包括疼痛、關節穩定程度、關節功能受限等），并采用自制的調查表分析兩組患者對整個治療過程的滿意度，具體方法為：收集患者對醫務人員的診療技術、服務態度、痛苦程度、治療效果和其他等五個方面的滿意程度評分，每個方面按照“滿意，比較滿意，不滿意”評分。總體滿意評定標準：1～5分為不滿意；6～10分為比較滿意；11～15分為滿意。根據患者的主觀癥狀，關節的整體恢復情況分以下4個等級[4]，優：無主訴疼痛或不穩癥狀，恢復傷前工作，能參加一般體育話動，膝關節屈曲功能受限在20°以內；良：輕度疼痛，不影響工作，偶關節不穩，膝關節屆曲功能受限21°～30°；可：中度疼痛，并伴關節不穩，不能勝任原工作，膝關節屈曲功能受限31°～40°；差：疼痛重，影響日常生話，膝關節屈曲功能受限超過40°。

2 結果

2.1 隨訪情況本組45例患者均獲隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均隨訪12.4個月。復查X線片顯示骨折復位良好，切口愈合良好，未發生切口及關節內感染。

2.2 Lysholm評分比較由表1可見，隨訪3個月后兩組Lysholm評分差異有統計學意義，Ⅰ組得分明顯高于Ⅱ組，提示Ⅰ組患者關節功能恢復明顯優于Ⅱ組；隨訪6個月后兩組Lysholm評分差異無統計學意義。

表1 隨訪3個月、6個月Lysholm評分比較（，分）

表1 隨訪3個月、6個月Lysholm評分比較（，分）

組別Ⅰ組Ⅱ組t值P值隨訪3個月90.78±8.31 83.27±7.57 2.646 0.011隨訪6個月92.28±5.36 96.67±6.02 1.150 0.257

2.3 關節整體恢復情況比較隨訪3個月后、6個月后兩組關節整體恢復情況比較分別見表2、表3。隨訪3個月后，Ⅰ組患者的關節整體恢復明顯優于Ⅱ組，優良率差異有統計學意義（χ2=3.943，P=0.047）；隨訪6個月后，兩組優良率差異無統計學意義（χ2=1.003，P=0.317），提示關節鏡手術的近期療效優于傳統復位鋼絲內固定手術，而遠期療效無明顯差別。

表2 隨訪3個月兩組關節整體恢復情況比較[例（%）]

表3 隨訪6個月兩組關節整體恢復情況比較[例（%）]

2.4 滿意度比較兩組患者對整個治療過程的滿意度評價比較見表4，Ⅰ組患者的滿意度（95.45%）明顯高于Ⅱ組患者（73.91%），二者差異有統計學意義（χ2=3.972，P=0.046）。

表4 兩組患者的總體滿意度比較[例（%）]

3 討論

由于交通事故的增多、人類壽命的延長，脛骨髁間隆突撕脫骨折高齡患者也在逐步增多，主要表現為膝關節腫脹、伸直受限、Lachman試驗及前抽屜試驗陽性。近年來，隨著醫學技術的提高和固定材料的不斷改進，脛骨髁間隆突撕脫骨折手術的并發癥大大減少；另一方面，保守治療脛骨髁間隆突撕脫骨折常不能滿意復位，前交叉韌帶會在松弛狀態下愈合，造成膝關節不穩，因此，手術治療脛骨髁間隆突撕脫骨折已成為首選方法。但是應根據患者的年齡、骨質條件和骨折嚴重程度等因素綜合考慮選擇最合適的手術方式，旨在降低死亡率、致殘率，提高老年人生活的質量，并盡可能的降低家庭的經濟負擔[5]。

傳統復位鋼絲內固定手術創口長約需8 cm，且需要切開髕骨內側支持帶及關節囊，對關節損傷大，術后患者疼痛指數高，康復慢，患者接受程度低，綜合費用較高。相對而言，關節鏡手術僅取前內外兩個6 mm切口，切口遠遠小于傳統手術；關節鏡手術不需切開支持帶及關節囊，從而最大限度的避免了對關節的損傷，為術后處理及關節功能的康復創造了有利的條件；患者術后及功能鍛煉時膝關節疼痛指數較低，患者的接受程度高，從而可以保證手術的近期和遠期療效。本研究應用以上兩種手術方法治療高齡脛骨髁間隆突撕脫骨折，分析結果顯示，隨訪3個月后兩組Lysholm評分差異有統計學意義，而隨訪6個月后兩組Lysholm評分差異無統計學意義；關節整體恢復情況比較結果和Lysholm評分類似，隨訪3個月Ⅰ組的優良率高于Ⅱ組的優良率，隨訪6個月兩組優良率未見差別，提示Ⅰ組患者關節功能恢復明顯快于Ⅱ組。Ⅰ組患者的滿意度較高，表明關節鏡手術的可接受程度較高。通過以上結果可以認為，兩種手術的遠期療效差異無統計學意義，但是關節鏡手術占有明顯的優勢，有利于患者的術后康復。

除上述手術方法的選擇之外，脛骨髁間隆突撕脫骨折的手術治療內固定方法的選擇也非常重要，尤其是對骨質比較脆弱的高齡患者更是如此。有研究報道[6-7]，國外該手術使用空心螺釘和克氏針較多，空心螺釘對小的骨折塊不易固定且易于感染；鋼絲固定的強度及穩定性均不及螺釘，但術后取出方便，結合石膏制動同樣可以取得較好的效果。經本研究的臨床實踐認為，在鋼絲固定脛骨髁間隆突撕脫骨折手術中更適用于高齡患者。

綜上所述，本文認為關節鏡下手術治療脛骨髁間隆突撕脫骨折高齡患者視野清楚，復位固定骨折方便，手術創傷小，恢復快，效果確切，患者住院費用低，可作為治療該類骨折的首選方法。

[1]楊正剛,郭強.關節鏡下治療脛骨髁間隆突撕脫性骨折[J].局解手術學雜志,2010,19(1)：31-32.

[2]徐衛國,從先銳,董桂一.關節鏡下復位固定治療脛骨髁間隆突撕脫性骨折[J].醫學信息內(外科版),2009,22(5)：460-461.

[3]陸裕樸.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社,1993：696.

[4]王滿宜,榮國威,李錦濤,等.后交叉韌帶損傷及其治療(附65例臨床分析)[J].中華骨科雜志,1989,4(1)：27-31.

[5]潘富文,黃茲諭,胡萬鈞,等.改良金黃膏外敷配合脛骨結節骨牽引治療高齡老年患者髖部骨折的療效觀察[J].海南醫學,2011,6 (1)：54-56.

[6]黃凱,劉展亮.鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺骨折26例療效分析[J].海南醫學,2010,4(2)：90-92.

[7]林基.脛骨平臺骨折30例臨床分析[J].海南醫學,2011,8(11)：91-92.

R683.42

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1003—6350（2012）22—063—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.023

2012-05-23）

王光華(1978—)，男，江西省樂平市人，主治醫師，學士。