人工肝支持系統操作疑難問題的回顧性分析

陶永珍，后曉超

(新疆維吾爾自治區人民醫院肝病中心，新疆烏魯木齊830001)

人工肝支持系統操作疑難問題的回顧性分析

陶永珍，后曉超

(新疆維吾爾自治區人民醫院肝病中心，新疆烏魯木齊830001)

目的分析人工肝支持系統(ALSS)操作的疑難問題及其對操作者的啟示與要求。方法對我科經ALSS治療181人次共61例病例治療進行回顧性分析。結果ALSS操作疑難問題發生率為28.7%，操作中出現問題的可能性高于操作后(P＜0.05)，單純血漿置換術(PE)和膽紅素吸附術(PP)操作疑難問題出現頻率的差異無統計學意義(P＞0.05)。結論(1)ALSS操作相對安全，操作者素質和操作熟練程度、患者的依從性三個方面均是導致疑難問題出現的危險因素。(2)人工肝資格證取得是操作者技術規范流暢和臨床預見能力和健康教育能力的根本保證。

人工肝支持系統；操作疑難問題；回顧性分析

人工肝支持系統(Artificial liver support system，ALSS)是指能夠替代肝臟部分功能用以治療肝功能衰竭的體外人工器官裝置，其相應血液凈化技術有6～7種之多，目前已成為重型肝病的新型治療方法。正像內科藥物、血液透析(人工腎)、腎移植的有機結合為腎功能不全、腎衰竭治療帶來突破一樣，內科藥物、人工肝、肝移植一體化治療護理是肝臟功能不全與肝衰竭的根本治療出路，人工肝支持系統療效肯定、技術穩步提高成為內科臨床應用最重要的人體器官支持治療方法之一[1]。我科自2002年8月起開展了ALSS中的單純血漿置換術(PE)、膽紅素吸附術(PP)，我們將臨床實踐中的疑難問題進行了回顧性分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料對2006-2008年在我科應用ALSS進行治療的61例患者進行回顧性分析。患者診斷符合2000年西安中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合制訂的標準[2]，其中男49例，女12例；漢族40例，維族17例，哈族3例，回族1例；年齡23～70歲，平均(44±3)歲。所有患者治療前血清總膽紅素(TBIL)為(599.65±183.73)μmol/L，降至治療后(321.04+124.65)μmol/L，凝血酶原時間(PT)由治療前(29.2±6.1)s降至治療后(21±3.9)s。治愈/好轉出院44例，自動出院4例，轉往內地治療2例，死亡11例。

1.2 治療方法61例患者共進行了181次ALSS治療，其中PE 98次，PP 83次。PE治療儀器為北京偉力WLXGX-888血液凈化設備，PP治療儀器為日本旭化成IQ-21血液凈化設備。每位患者ALSS治療次數1～14次(平均5.13～1.96次)，其中進行1次ALSS治療者19例，2次者19例，3次者6例，＞3次者17例。治療未出現嚴重不良反應，但發生疑難問題共52例，疑難問題發生率為28.7%，其中38例發生于操作過程中(占73.1%)，14例發生于操作后(占27.9%)。

1.3 統計學方法應用SPSS16.0進行數據的錄入和處理，用頻數、百分率進行統計描述，用χ2檢驗進行統計推斷，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ALSS治療操作出現疑難問題的情況經分析，ALSS治療操作相對安全，出現疑難問題的風險小，疑難問題發生率為28.7%，操作中出現問題的可能性高于操作后(P＜0.05)。PE和PP治療操作的安全性相當，疑難問題出現頻率的差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 ALSS治療操作出現疑難問題的情況(人次)

2.2 出現的疑難問題操作中出現疑難問題有38例：出/回血不暢17例(約44.74%)，空氣進入管腔10例(26.32%)，過敏反應6例(15.79%)，管道崩裂2例(5.26%)，意外斷電1例，其他2例。操作后出現疑難問題的共有14例：置管處感染5例(約35.71%)，置管旁出血/血腫4例(28.57%)，置管下肢腫脹4例(28.57%)，意外脫管1例。

3 討論

3.1 我院ALSS治療操作相對安全重型肝炎是臨床上常見的傳染病，由于病情發展迅速，預后極差，即使進行綜合內科治療，病死率仍高達70%～80%。目前應用ALSS治療能清除各種有毒物質，補充人體內必須物質，起到支持作用，使肝臟通過再生而修復其原有的功能和結構。ALSS裝置是以血液凈化為基礎的體外循環系統，可吸附人體血漿中肝臟不能代謝的毒素、產物，或將血漿分離出來棄掉，補充以正常的血漿、白蛋白，不僅可以代替肝臟的部分解毒功能，還可代替部分合成功能[3]，目前在臨床上應用廣泛。經分析，總體上來講ALSS治療操作相對安全，出現疑難問題的風險小(P＜0.05)，但操作中出現問題的可能性高于操作后；針對不同的ALSS治療方式，PE和PP治療操作的安全性相當，疑難問題出現頻率的差異無統計學意義(P＞0.05)。這與路軍芬[4]報道PE治療不良反應發生率(20.7%)相當，優于郭會敏等[5]PE治療不良反應發生率(43.2%)的報道，說明我院ALSS治療在同行業中相對安全。ALSS治療的安全性的影響因素較多，主要包括患者病情狀況、適應能力、操作人員病情觀察能力、操作規范性等，為保證ALSS治療安全性，我科從其安全性的影響因素入手，著眼于操作人員的培訓，重在提高其理論知識、病情觀察能力、技能操作水平等，操作過程中嚴密觀測，遇到問題及時、有效處理，從而提高了ALSS治療水平。

3.2 疑難問題分析操作中出現疑難問題由多到少排序為：出/回血不暢、空氣進入管腔、過敏反應、管道崩裂、凝血、意外斷電、置管處感染、置管旁出血/血腫、置管下肢腫脹、意外脫管，這與文獻報道[3-6]一致。分析常見疑難問題，發現產生問題的原因主要在于：

3.2.1 患者因素⑴患者的體位：若患者體位不當，置管開口處貼于血管壁，則易導致血流不暢或斷流；⑵患者的活動：若患者活動頻繁，則易使股靜脈壓力持續增加，血液流入管內致凝血；⑶患者的精神狀態：重癥肝炎患者有發生肝昏迷的危險，肝昏迷可能出現煩躁不安等，這時可能導致意外脫管。

3.2.2 治療操作因素⑴肝素量：肝素量不足易致凝血，肝素過量易致出血；⑵長期置管：導管長期置于靜脈中對血管上皮細胞造成機械性損傷引起局部血管反應性炎癥使血管內口周圍血栓形成，股靜脈置管后導致下肢靜脈血液回流緩慢，加之長期臥床易引起下肢深靜脈栓塞，另外也可能導致感染等；⑶過敏反應：PE時需要輸入同型異體血漿3 000 ml，偶有過敏原輸入，導致過敏反應。

3.2.3 操作者/護理人員因素⑴操作者技術規范流暢性：如無菌觀念不強易導致患者感染，如穿刺時誤入動脈則會導致局部出血或血腫，操作過程不流暢遲滯、緩慢易致凝血。⑵操作者/護理人員病情觀察能力，若患者的不良反應征象發現不及時或處理不及時，易導致不良反應或嚴重不良反應的發生；⑶操作者/護理人員系統培訓及資格的取得，是保證ALSS治療安全的重要措施。

3.3 對操作者/護理人員的啟示

3.3.1 ALSS治療和操作的資格ALSS治療和操作對于注冊護士來講，是超越護理領域涉及醫療領域的治療和操作，護理人員的ALSS治療和操作資格問題是目前面臨的問題。建議借簽美國相關做法，請示醫院護理部，通過醫療、護理、行政管理人員共同制定的標準化規程及術前簽訂協議制度而獲得執行這些治療和操作的資格[7]。

3.3.2 提高臨床預見能力預見、發現、分析患者現存的或潛在的問題及危險因素，及時采取相應的措施，預防疑難問題的發生，問題發生后及時反應，采取正確的措施，給予適當的護理

3.3.3 健康教育重型肝炎雖經積極綜合治療，但病死率仍很高，此病多發于30～45歲的青壯年男性，家庭的重負、預后不佳、病死率高等，成為影響患者心理的主要因素。ALSS作為目前治療重型肝炎能較快退黃、降酶、改善機體內環境和預后的新技術近年已用于臨床，但該治療的有創性和高費用，及患者對治療過程與效果的恐懼和擔憂等，對患者心理狀態均會形成負面影響[8]。護士針對人工肝治療的特殊性，抓住患者的心理特征，依人工肝術前后各個階段不同的護理問題，及時進行健康教育，幫助患者掌握人工肝術相關知識的同時了解精神心理對其疾病康復的影響，從而樹立戰勝疾病的信心，形成健康的行為，有利于疾病的好轉和康復。

總之，ALSS操作相對安全，患者、治療操作、操作者/護理人員三個方面均存在導致疑難問題出現的危險因素，疑難問題的分析提示；ALSS治療和操作資格的取得希望能夠提上日程，采取有效措施提高操作者/護理人員臨床預見能力、健康教育能力。

[1]許家璋,段鐘平.實用人工肝及血液凈化操作手冊[M].北京：中國醫藥科技出版社,2005：421-461.

[2]中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會.病毒性肝炎的防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19(1)：56-62.

[3]王彩芽.人工肝支持系統治療重型肝炎的臨床觀察及護理[J].護士進修雜志,2004,19(11)：1038-1039.

[4]路軍芬.人工肝血漿置換治療重型肝炎的不良反應及護理[J].山東醫藥,2006,46(4)：84-85.

[5]郭會敏,李穎,康沛,等.人工肝單純血漿置換治療的不良反應觀察及護理[J].中華護理雜志,2001,36(12)：921-923.

[6]梅碧琪,鄧云珍,陳琪爾,等.28例人工肝支持系統治療重型病毒性肝炎的護理[J].實用護理雜志,2000,16(9)：17-18.

[7]申屠敏嬌,章水娟.156例神經外科靜脈留置導管并發癥的描述性研究[J].中華護理雜志,2007,42(7)：584-586.

[8]魯禮瓊,羅向群.健康教育在人工肝支持系統的臨床應用[J].湖南醫科大學學報,2002,27(5)：封三.

R197.38

B

1003—6350（2012）22—114—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.048

2012-03-17)

陶永珍(1965—)，女，新疆烏魯木齊市人，主管技師，本科。