47例Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病急診治療的體會(huì)

陳立強(qiáng)

(澄邁縣人民醫(yī)院急診科，海南 澄邁 571900)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

47例Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病急診治療的體會(huì)

陳立強(qiáng)

(澄邁縣人民醫(yī)院急診科，海南 澄邁 571900)

目的 探討臨床分期為Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病急診治療的有效方案。方法2010年2月至2012年1月我科收治47例臨床分期為Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病患者(Ⅱ期13例，Ⅲ期27例，Ⅳ期7例)，給予綜合治療，具體為：醒腦靜30 ml/d靜脈滴注，持續(xù)7～10 d；門冬氨酸鳥氨酸40 g/d(第1天)，之后減至20 g/d靜脈滴注，持續(xù)7 d；乳果糖120 ml/d分兩次保留灌腸，神志轉(zhuǎn)清后乳果糖45 ml/d分3次口服，持續(xù)7 d。觀察患者的神志和血氨變化等病情轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果全組中45例患者順利完成治療，2例Ⅳ期患者合并消化道大出血于入院24 h內(nèi)死亡。45例患者治療后血氨均有明顯下降，首診48 h內(nèi)降幅最大，治療前和治療第3、6、10天分別為(112.7±16.2)μmol/L、(77.9± 7.1)μmol/L、(54.4±9.3)μmol/L和(39.2±6.6)μmol/L(P＜0.05)；神志轉(zhuǎn)清平均時(shí)間為(2.6±1.3)d。搶救成功的45例患者在治療過(guò)程中均未見不良反應(yīng)。結(jié)論醒腦靜注射液聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸和乳果糖口服治療Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病起效快、安全性好，是急診首選的治療方案。

肝性腦??；醒腦靜；門冬氨酸鳥氨酸；乳果糖；療效

肝性腦病(HE)是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神異常，在急診科也較為常見，尤其是臨床分期為Ⅱ～Ⅳ期患者，如搶救不當(dāng)，死亡率較高。現(xiàn)將我院救治的47例Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病患者的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2012年1月我科收治47例HE患者均符合肝性腦病診斷治療專家委員會(huì)2009年制定的《肝性腦病診斷治療專家共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)[1]。男性35例，女性12例；年齡31～66歲，平均(39.4±7.1)歲；Ⅱ期(昏迷前期)13例，Ⅲ期(昏睡期)27例，Ⅳ期(昏迷期)7例；發(fā)病至就診時(shí)間(16.7±10.1)h；發(fā)病前合并上消化道出血6例，高蛋白飲食者11例，感染10例，惡性嘔吐16例，原因不明4例；既往均有慢性乙肝史6～22年，明確診斷肝硬化失代償40例。

1.2 治療 醒腦靜注射液(大理藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)30 ml/d靜脈滴注，持續(xù)7～10 d；門冬氨酸鳥氨酸注射液(德國(guó)麥?zhǔn)洗笏帍S產(chǎn)品)40 g/d(第1天)，之后減至20 g/d靜脈滴注，持續(xù)7 d；乳果糖口服溶液(荷蘭蘇威制藥產(chǎn)品)120 ml/d分兩次保留灌腸，神志轉(zhuǎn)清后乳果糖45 ml/d分3次口服，持續(xù)7 d。對(duì)Ⅲ、Ⅳ期患者暫禁攝入蛋白，積極尋找并去除誘因，并加強(qiáng)對(duì)癥支持治療以及維持電解質(zhì)和出入量的平衡。

1.3 觀察指標(biāo) 治療期間觀察患者的臨床癥狀和體征以及血生化檢查結(jié)果，臨床癥狀和體征主要包括精神癥狀、意識(shí)、行為、睡眠情況以及神經(jīng)系統(tǒng)體征等，記錄急診就診至神志轉(zhuǎn)清的時(shí)間；血生化檢查主要包括治療前和治療第3、6、10天抽取靜脈血測(cè)定血氨濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用方差檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 47例患者中有45例順利完成了治療，存活率為95.7%，神志轉(zhuǎn)清平均時(shí)間為(2.6± 1.3)d；治療后血氨呈明顯下降，治療前和治療第3、6、10天分別為(112.7±16.2)μmol/L、(77.9±7.1)μmol/L、(54.4±9.3)μmol/L和(39.2±6.6)μmol/L，經(jīng)單因素重復(fù)測(cè)量方差檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。另外2例Ⅳ期患者合并消化道大出血，分別于入院6 h和17 h死亡。搶救成功的45例患者在治療過(guò)程中均未見明顯的藥物不良反應(yīng)。

2.2 不同分期搶救成功患者治療前后血氨濃度變化及神志恢復(fù)時(shí)間比較 45例搶救成功患者按照入院時(shí)不同臨床分期分組，治療前后血氨均呈明顯下降，尤其在首診48 h內(nèi)降幅最大，經(jīng)兩因素重復(fù)測(cè)量方差檢驗(yàn)(因Ⅳ期例數(shù)少，與Ⅲ期合并計(jì)算)，患者的血氨濃度變化與治療時(shí)間相關(guān)(P＜0.05)，與分期無(wú)關(guān)(P＞0.05)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的神志轉(zhuǎn)清平均時(shí)間分別為(2.1±1.1)d、(2.7±1.4)d和(3.0±2.2)d，經(jīng)t檢驗(yàn)，Ⅱ期與Ⅲ+Ⅳ期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同分期搶救成功患者治療前后血氨濃度變化(μmol/L，n=45)

3 討論

HE的發(fā)病機(jī)制仍尚未明了，目前存在多種學(xué)說(shuō)，其中高血氨是目前公認(rèn)的最關(guān)鍵因素之一[1]。特別是對(duì)于慢性肝病、肝硬化合并HE，血氨升高引起中樞系統(tǒng)的毒性，主要表現(xiàn)為干擾腦能量代謝和影響中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致意識(shí)障礙甚至迅速進(jìn)展至深昏迷，嚴(yán)重威脅患者的生命，因此對(duì)于Ⅱ～Ⅳ期HE患者需要積極予以救治，目前臨床上主要以支持對(duì)癥治療和促進(jìn)體內(nèi)毒物尤其是氨清除為主。門冬氨酸鳥氨酸為左旋門冬氨酸與鳥氨酸的復(fù)合物，具有加速尿素合成、促進(jìn)氨代謝、迅速降低過(guò)高血氨的特點(diǎn)。目前研究均推薦門冬氨酸鳥氨酸，它對(duì)于有明顯癥狀的HE患者有很好療效[1-3]。醒腦靜注射液主要由牛黃、麝香、牛角、郁金、菖蒲、冰片、梔子等藥物組成，具有開竅醒腦、安神定志、清熱解毒、化痰息風(fēng)、涼血行氣等特點(diǎn)，同時(shí)也有保護(hù)腦細(xì)胞、興奮大腦皮質(zhì)、增加腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)、改善腦代謝和提高腦細(xì)胞功能的作用，能夠有效促進(jìn)神志的恢復(fù)。乳果糖是人工合成的含酮雙糖，口服后胃和小腸對(duì)其不能吸收與分解，而是由結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌酵解生成低分子乳酸和醋酸，從而降低腸腔pH值，減少NH3的形成和吸收；同時(shí)其酸性產(chǎn)物對(duì)腸壁的刺激作用可產(chǎn)生輕瀉，利于腸道內(nèi)氨及其他毒性物質(zhì)的排出。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，乳果糖較安慰劑能更顯著地改善HE，提高患者的生活質(zhì)量[1]。

李月斌[4]報(bào)道了醒腦靜注射液聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸治療25例HE的臨床療效，以門體性腦病指數(shù)(PSEI)作為療效判斷的參照，結(jié)果顯示治愈(PSEI評(píng)級(jí)0級(jí))12例，顯效(PSEI評(píng)級(jí)降低2級(jí)或以上)11例，總顯效率為92%；治療前血氨為(106.57±8.52)μmol/L，治療7 d后為(41.42±2.38)μmol/L，其中12例治愈患者的平均恢復(fù)時(shí)間為(2.34±1.13)d。由于該研究的角度與本研究不相同，其中文中未對(duì)HE臨床分期進(jìn)行交待，而且采用PSEI作為評(píng)價(jià)參照，與本組患者治療結(jié)果無(wú)法直接比較，但從該研究的治療結(jié)果來(lái)看醒腦靜注射液聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸治療HE的效果較好。李一龍等[5]采用醒腦靜聯(lián)合乳果糖治療30例肝性腦病，總有效率為83.33%，治療后血氨明顯下降，由此認(rèn)為在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液和乳果糖也是一個(gè)較好的治療方案。本研究表明，47例Ⅱ～Ⅳ期HE患者有45例存活且神志改善，存活率高達(dá)95.7%(45/47)，神志轉(zhuǎn)清平均時(shí)間為(2.6±1.3)d，治療后血氨呈明顯下降，尤其在首診48 h內(nèi)降幅最大，且上述Ⅱ～Ⅳ期HE患者的血氨濃度變化與治療時(shí)間相關(guān)，與分期無(wú)關(guān)。由此提示：(1)門冬氨酸鳥氨酸和乳果糖能夠有效地降低血氨，醒腦靜可以促進(jìn)神志恢復(fù)，三者聯(lián)合治療Ⅱ～Ⅳ期HE患者具有較好的協(xié)同效應(yīng)，且未見明顯的不良反應(yīng)；(2)采用三藥聯(lián)合治療Ⅱ～Ⅳ期HE患者的血氨濃度變化與治療時(shí)間相關(guān)，而與分期無(wú)關(guān)，是適合中重度HE患者急診治療的首選方案，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病(COPD)的診治指南(2007修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007,30(1):8-17.

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[3]許建明.肝性腦病診治的難點(diǎn)與爭(zhēng)議[J].中華消化雜志,2011,31 (1):2-5.

[4]李月斌.醒腦靜注射液聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸治療肝硬化肝性腦病臨床療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2011,20(9):1399-1401.

[5]李一龍,金英淑.醒腦靜聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病的療效分析[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2010,23(1):47.

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1003—6350(2012)13—052—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.023

2012-02-13)

陳立強(qiáng)(1972—)，男，海南省澄邁縣人，主治醫(yī)師，學(xué)士。