流出道對糖尿病患者股腘動脈腔內成形術預后的影響

譚正力 宋希濤 郁正亞

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院血管外科，北京100730)

下肢動脈硬化閉塞癥是血管外科常見疾病，治療方法包括傳統的動脈轉流術和血管腔內治療，由于后者具有創傷小、恢復快、可重復性等優點，目前已經在臨床得到廣泛應用［1］。糖尿病患者最終出現周圍動脈硬化病變的概率是非糖尿病患者的5～10倍［2］，泛大西洋學會聯盟(Trans-Atlantic Inter-Societal Consensus，TASC)指南［3］已明確將糖尿病列為重要的動脈粥樣硬化危險因素。股腘動脈是下肢動脈硬化閉塞癥發生的常見部位，已知流出道條件的好壞是影響股腘動脈人工血管轉流術預后的重要因素;但對腔內治療預后的影響尚無定論。北美血管外科協會［4］(Society for Vascular Surgery，SVS)在推薦下肢動脈疾病評估方法的同時考慮了遠端血管的分流權重及各自的病變程度，對流出道進行了細致的評價并將其量化，提出流出道條件差對股腘動脈腔內成形術的預后有不良影響，但該方法目前尚未被廣泛應用。

本研究旨在應用SVS流出道評分標準，研究術后流出道病變評分對糖尿病性下肢動脈硬化閉塞癥患者股腘動脈腔內成形術后一期通暢率的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析首都醫科大學附屬北京同仁醫院2006年1月至2010年12月期間因下肢動脈硬化閉塞癥進行股腘動脈介入治療的2型糖尿病患者37例，共41條患肢，股腘動脈病變TASCⅡ分級限于A、B級。所有患者均經內科確診為糖尿病，收集患者一般信息、下肢動脈硬化閉塞癥相關內科疾病、下肢缺血Fontaine分期、踝 -肱指數(ankle brachial index，ABI)及動脈造影資料。股腘動脈病變嚴重程度采用TASCⅡ分級;遠端流出道病變嚴重程度采用SVS標準，在介入治療完成時通過數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)進行評估。股腘動脈流出道的SVS評分標準為:對脛前動脈、脛后動脈、腓動脈賦予部位相關權重分值為1，對各條血管賦予阻塞嚴重程度相關權重分值為0～3(見表1)。在各條血管分別將2者相乘，然后求和，再加基礎值1，即得流出道評分。

表1 流出道阻塞程度權重Tab.1 Weighting of runoff arteries-occlusion

1.2 患者入選及排除條件

1)入選條件:①有臨床癥狀的下肢動脈硬化閉塞癥患者，即間歇跛行(＜100 m)、缺血性靜息痛、潰瘍或壞疽;②病變程度屬于TASCⅡ A、B級;③無下肢動脈造影禁忌證。

2)排除條件:①有急性動脈栓塞;②既往接受髂、股腘或膝下脛腓動脈外科手術;③既往有下肢動脈外傷史;④合并免疫疾病或凝血系統異常。

1.3 治療方法

對股腘動脈病變，均予單純球囊擴張，當病變部位治療后殘余狹窄＞30%，或出現動脈夾層時，一期植入金屬裸支架(Smartcontrol，Cordis或 Maris，Invatec)。當脛前、脛后、腓動脈均已閉塞時，盡量同期實施單純球囊擴張(Deep，Invatec)，保證至少有1支通暢的動脈可直達足部。

患者于術前3 d口服氯吡格雷75 mg/d，或于手術當日頓服氯吡格雷300 mg，術后患者均長期口服阿司匹林100 mg/d，對于放置支架的患者加服氯吡格雷75 mg/d至術后6個月。所有患者的血糖、血脂、血壓均經內科藥物控制并定期監測。

1.4 隨訪

對所有符合條件的介入治療患者進行定期隨訪，隨訪時間為術后1、3、6個月、1年，之后每年復查1次。電話通知到達隨訪時間點的患者來首都醫科大學附屬北京同仁醫院復查，若患者出現下肢不適隨時就診。復查的常規內容包括患肢缺血的癥狀、體征、ABI。對再次出現缺血癥狀、體征或ABI較術后初值下降大于0.15的患者進一步行B超、CTA或DSA等影像學檢查，以明確原股腘動脈介入治療部位有無再狹窄或閉塞。隨訪終點定義為經治療的股腘動脈節段發生再狹窄(管腔狹窄＞50%)或閉塞。死亡及失訪患者按“截尾”數據處理。

1.5 統計學方法

所有數據采用SPSS 16.0統計軟件進行分析處理。應用Kaplan-Meier方法計算一期通暢率，Cox回歸分析方法確定影響預后的相關危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

所有患者均患有2型糖尿病，為內科確診病例，高血壓指血壓大于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，高脂血癥指總膽固醇大于5.7 mmol/L、三酰甘油大于1.7 mmol/L或低密度脂蛋白大于3.6 mmol/L，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病，存在心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈成形術或轉流術病史)，慢性充血性心力衰竭均經心內科專科醫師確診，腎功能不全指血肌酐濃度大于133 μmol/L。患者一般情況見表2。下肢缺血臨床癥狀嚴重程度見表3，患肢TASCⅡ分級及流出道評分的分布情況見表4。

表2 患者一般情況Tab.2 Demographic information of patients n(%)

表3 下肢病變Fontaine分期Tab.3 Fontaine stage of lower extremity

表4 股腘動脈病變解剖學分布Tab.4 Femoropopliteal artery lesions and its anatomy distribution

2.2 臨床結果

41條患肢均進行了股腘動脈介入治療，其中22條患肢(53.7%)一期植入金屬裸支架，技術成功率100%，臨床癥狀改善率93.7%，22條患肢(53.7%)成功進行膝下流出道血管球囊擴張，1例試行膝下血管擴張失敗，術前 ABI平均值為0.39±0.03，術后ABI平均值為0.79±0.04。

隨訪時間1至48個月，中位隨訪時間12個月。隨訪率95.1%，1例患者(2.7%)因心血管疾病死亡，最后隨訪時間為術后 32個月;失訪 1例(2.7%)，最后隨訪時間為術后12個月。因上述2患者末次隨訪均未見股腘動脈再狹窄或閉塞，故按截尾數據處理。通過Kaplan-Meier方法計算，樣本一期通暢率在1，3，6 個月，1，2，3 年，分別為 95.0%，92.5%，92.5%，77.4%，65.3%，45.5%，累積一期通暢率見圖1。隨訪過程中，共4條患肢在股腘動脈閉塞后發生截肢(9.8%)，其中3患肢流出道評分＞7分。

圖1 累計一期通暢率Fig.1 Accumulated primary patency

Cox回歸分析納入的因素包括:流出道評分、性別、吸煙、高血壓病、高脂血癥、臨床癥狀嚴重程度(是否屬于FontaineⅢ、Ⅳ期)、TASCⅡ分級以及是否使用支架。各因素采用Wald backward模式進入Cox回歸分析模型，發現只有流出道評分是影響一期通暢率的危險因素(RR=1.857，P=0.003，95%CI:1.230 ～2.806)，詳見表5。

表5 Cox回歸分析結果Tab.5 Cox regression analysis(Wald backward model)

對所有患者根據流出道評分進行分層(流出道評分≤7與≥7.5)，并行Kaplan-Meier分析，得到生存曲線(圖2)，Log-rank檢驗提示差異有統計學意義(P=0.002)。

圖2 流出道分組累積一期通暢率Fig.2 Accumulated primary patency of subgroup

3 討論

本研究采用SVS評分標準，評估2型糖尿病患者股腘動脈腔內成形術后流出道評分對一期通暢率的影響。共納入了37例患者，共計41條患肢，通過采用Cox回歸分析法發現流出道評分的風險比為1.857，差異有統計學意義。說明在2型糖尿病合并股腘動脈硬化閉塞癥患者中，流出道是影響股腘動脈腔內成形術預后的主要相關危險因素，流出道評分的分值越大，術后發生再狹窄或閉塞的可能性越大，一期通暢率越低。通過對流出道分層分析發現流出道評分≥7.5與＜7相比，2組之間的累積一期通暢率明顯不同，且結果差異有統計學意義，進一步說明了在股腘動脈成形術后，流出道條件差，預后明顯不良。

我們選擇糖尿病患者進行研究主要出于以下考慮:2型糖尿病與非糖尿病患者下肢動脈硬化閉塞癥病變分布的特點有所不同，前者更多累及遠端腘動脈、脛腓動脈及足部血管，而脛腓動脈恰恰是股腘動脈的流出道。與非糖尿病患者相比，股腘動脈成形術后，糖尿病仍會繼續加重膝下流出道血管的動脈粥樣硬化性病變，導致流出道惡化。

DeRubertis B G等［5］已經證實2型糖尿病既是下肢動脈硬化閉塞癥重要的發病危險因素，也是影響其外科治療效果的重要原因。因此在研究股腘動脈流出道對其介入治療預后影響的作用時，應區分糖尿病人群與非糖尿病人群，以避免糖尿病因素對研究結果造成偏倚。

在股腘動脈腔內成形術治療過程中，球囊在擴張狹窄或閉塞節段的同時也會因機械牽拉和壓迫作用，對血管壁尤其是內膜造成損傷，并引起內膜增生，(內皮細胞和平滑肌細胞增生)以及細胞外基質的沉積。內膜增生受管腔內血流動力學影響，尤其是血流的剪切力和速度。血流剪切力越大，內膜增生越嚴重;而血流速度越慢，內膜增生越嚴重，相應的使管腔狹窄越重。流出道可影響股腘動脈腔內治療部位的血流速度，進而影響內膜增生，最終對股腘動脈腔內成形術的預后產生影響。Heherlein C等［6］已經證實流出道條件差可促進內膜的增生。

此外，Ihnat D M等［7］提及在閉塞或再狹窄的病例中觀察到流出道條件與初次治療時相比發生了惡化。同時Salapura V等［8］也指出在股腘動脈腔內成形術后，流出道條件的惡化可降低通暢率，且早期的再狹窄或閉塞主要與初始流出道條件相關;而術后流出道條件的惡化，即流出道血管的新發病變與遠期的通暢率降低有關。限于技術條件，本試驗未能在所有發生再狹窄或閉塞的患者中取得造影資料，且樣本量較小，故無法針對上述問題進行分析。

從本研究結果可以看出，流出道條件差與股腘動脈腔內成形術的預后相關，流出道評分越高，一期通暢率越低。通過病理生理學分析，可以看出2者存在因果關聯。本研究的意義在于提示臨床診療中應對流出道條件不良的患者加以區別對待:一方面在進行股腘動脈腔內成形術的過程中，應盡量同期改善流出道條件，降低流出道評分;另一方面在術后應對流出道評分高的患者加強隨訪，縮短隨訪間隔，及早發現治療部位的再狹窄，爭取在閉塞之前對其進行治療。因為在進行腔內成形術時，閉塞性病變與狹窄性病變相比，前者治療的難度增大，成功率降低且手術合并癥發生率增高。

Fontaine分期反映了患肢缺血和血管病變嚴重程度，DeRubertis B G 等［9-11］證明重度缺血(FontaineⅢ、Ⅳ期)是降低糖尿病患者一期通暢率的危險因素。本研究發現缺血程度(FontineⅢ、Ⅳ期與Ⅱ期相比)對股腘動脈腔內成形術的一期通暢率影響無統計學意義(P=0.061，RR=2.610，95%CI:0.956 ～7.126)，推測與本研究樣本量過小有關，有待于增大樣本量進一步考察。另外，本研究發現TASCⅡ分級(A級與B級相比)、是否使用支架、吸煙、高血壓、高脂血癥、性別等因素未影響股腘動脈腔內成形術后的一期通暢率。

本研究具有以下局限性:①樣本量較小，會削弱某些所納入影響因素的顯著性，如上面提到的臨床缺血癥狀，若樣本量增加，其差異可能會有統計學意義。②患者就診時病情偏重，處于FontaineⅢ、Ⅳ期的肢體所占比例較高，故更多的反映了重度缺血患者中的情況，不能完全代表輕度缺血患者中的情況。

股腘動脈流出道是影響糖尿病患者股腘動脈腔內成形術預后的主要危險因素，術后流出道評分數值越高，治療部位再狹窄或閉塞的可能性越大，一期通暢率越低。本研究結果提示在糖尿病患者中，進行股腘動脈腔內成形術時應同期改善流出道;對于流出道條件差者，在術后應加強隨訪，及時糾正潛在病變，改善遠期效果。

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