胸腔鏡與傳統開胸肺葉切除術對心肺功能的影響

稅躍平，吳云飛

(瀘州醫學院附屬醫院，四川瀘州 646000)

多數學者認為胸腔鏡術式對術后心肺功能影響較小。心肺運動試驗(CPET)［1］與常規肺功能和一般心臟負荷試驗不同，它所強調的是人體在運動狀態下的反應，通過監測運動時人體的心肺功能指標來綜合評價心肺在運動負荷下的功能情況。本研究采用CPET比較經胸腔鏡和傳統肺葉切除對心肺功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月～2009年6月我院胸心外科行肺葉切除手術的肺部疾病患者36例，分為胸腔鏡組和傳統開胸組各18例。胸腔鏡組男10例、女8例，年齡33～60歲、平均48歲，肺部惡性腫瘤12例(肺癌TNM分期ⅠA期2例，ⅠB期2例，ⅡA期8例)、肺部良性病變6例(支氣管擴張4例，肺不張1例，結核性支氣管狹窄1例);傳統開胸組男11例、女7例，年齡32～59歲、平均49歲，肺部惡性腫瘤14例(肺癌TNM分期ⅠA期1例，ⅠB期2例，ⅡA期11例)，肺部良性病變4例(支氣管擴張2例，肺不張1例，結核性支氣管狹窄1例)。排除身體外傷、貧血、腫瘤遠處轉移、惡病質、冠心病、肺部感染、慢性呼吸道阻塞等對心肺功能有影響的患者，以及有胸部手術史者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前準備兩組相同，均采用雙腔氣管內插管全身麻醉，單肺通氣。胸腔鏡肺葉切除術［2］通過3個切口完成，副操作孔位于腋后線后第9肋間，長約2 cm;主操作孔位于腋前線第3肋間，長約3 cm;胸腔鏡孔位于腋中線第7肋間，長約1.5 cm。不放置開胸器牽開肋骨，鏡下各肺葉切除操作順序與傳統開胸肺葉切除基本相同。傳統開胸手術組采用常規的第5肋間后外側切口，分別行標準的肺葉切除術。

1.2.2 CPET檢查方法 術后3、6、12個月進行室內登樓試驗，檢測患者的心肺儲備情況和對心肺負荷的耐受能力。患者自主選擇盡可能快的登樓速度和最大量的登樓步數，直至出現癥狀限制指標(受試者感覺極度疲乏氣喘不能繼續運動、呼吸困難或胸痛)，立即進行 CPET。使用德國 Master screen-Diff肺功能儀測量1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的比值(FEV1)、最大通氣量(MVV)、最大呼氣量(VC)。采用美國產ACUSON SEQUOIA 512型彩色多普勒超聲診斷儀測量左室舒張末期內徑(LVDd)、左室收縮末期內徑(LVDs)、左室舒張末期容量(LVVd)、左室收縮末期容量(LVVs)、左室射血時間(LVET)，根據以上測量值通過公式計算每搏輸出量(SV)、射血分數(EF)、左室短軸縮短率(FS)、平均左室周徑向心縮短率(MVCF)。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件進行數據處理，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后肺功能變化情況比較 胸腔鏡組術后3、6、12 個月時的 FEV1、FVC、VC、MVV 較同期傳統開胸組明顯增加(P均＜0.05)。見表1。

表1 兩組術后 FEV1、FVC、VC、MVV 比較(L/min，)

表1 兩組術后 FEV1、FVC、VC、MVV 比較(L/min，)

注：與傳統開胸組比較，*P＜0.05

組別 n FEV1FVC VC MVV胸腔鏡組18術后3 個月 1.42 ±0.22*1.64 ±0.28*1.64 ±0.44*54.81 ±13.63*術后6 個月 1.62 ±0.36*1.92 ±0.22*1.92 ±0.34*56.14 ±14.22*術后12 個月 1.96 ±0.25*2.14 ±0.25*2.22 ±0.38*59.15 ±12.10*傳統開胸組 18術后3 個月 1.26 ±0.26 1.42 ±0.35 1.58 ±0.32 51.72 ±12.60術后6 個月 1.49 ±0.25 1.66 ±0.36 1.78 ±0.36 53.30 ±13.42術后12個月1.66 ±0.28 1.82 ±0.27 1.88 ±0.35 54.20 ±11.50

2.2 兩組術后心功能變化情況比較 胸腔鏡組術后3、6、12 個月時的 SV、EF、FS、MVCF 較同期傳統開胸組顯著增加(P均＜0.05)。見表2。

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術具有創傷小、手術時間短、疼痛輕、術后恢復快、并發癥少等優點，尤其是胸腔鏡手術后心肺功能可迅速恢復，早期下床活動，較傳統開胸手術有明顯優勢［3～5］。正常的心肺運動功能受機械因素、化學因素、神經與體液因素的共同調控，任何一個方面受到外界干擾都會影響心肺運動。胸外科手術對心肺功能的損害以及術后的恢復是一個多因素作用的復雜過程。由于術前肺部病變對支氣管的壓迫和推移，少數患者術前CT影像可有節段性或亞段性甚至下葉肺不張，術后患者創傷疼痛、手術造成呼吸肌的功能受損、縱隔偏移，可表現為心悸、運動耐量減低等癥狀，對心肺功能產生不良影響，引起心肺功能下降，嚴重影響患者的預后［6］。經胸腔鏡和傳統肺葉切除都會不同程度地發生上述情況，但很多資料表明，胸腔鏡手術后對心肺功能的影響較小，首先表現在術后近期，特別是 FEV1、MVV、SV、EF。本研究結果顯示，胸腔鏡組 FEV1、MVV、SV、EF等指標明顯優于傳統開胸組。與Villamizar等［7］的報道一致。

表2 兩組術后 SV、EF、FS、MVCF 比較()

表2 兩組術后 SV、EF、FS、MVCF 比較()

注：與傳統開胸組比較，*P＜0.05

組別 n SV(mL) EF(%) FS(%) MVCF(cin/s)胸腔鏡組18術后3 個月 66.44 ±10.262* 66.842 ±6.028* 37.64 ±2.440* 1.281 ±0.163*術后6 個月 70.22 ±12.244* 68.727 ±5.032* 39.96 ±2.380* 1.431 ±0.124*術后12 個月 78.66 ±10.218* 69.786 ±3.248* 41.22 ±3.898* 1.563 ±0.118*傳統開胸組 18術后3 個月 63.26 ± 9.264 60.260 ±6.246 33.58 ±2.382 1.127 ±0.146術后6 個月 66.48 ± 8.262 62.646 ±5.036 34.76 ±2.346 1.136 ±0.114術后12 個月 69.42 ± 7.284 64.824 ±3.274 35.84 ±3.350 1.182±0.106

傳統的心肺功能檢測大多采用心導管技術及放射性核素，這些方法有創傷性，檢測費用高，不易操作，可重復性不強，不宜用于常規手術療效的評估。CPET是一個全面評價心肺儲備指標的理想方法，其中最大量運動試驗或癥狀限制運動試驗正逐漸引起人們的重視。登樓試驗是最大量運動試驗的一種類型，同時是評價肺臟和心血管的指標［8］。該試驗操作簡單、花費時間少，只需少量設備和人員，既經濟又廣泛適用。患者十分熟悉登樓這種運動方式，又因它比自行車測功計和運動平板試驗的運動負荷要大，因此產生的FEV1、MVV、SV和EF要高，更能準確地反映患者的心肺功能狀況。

本研究結果顯示，胸腔鏡手術對心肺功能的影響程度較傳統開胸手術影響小，術后恢復快，與傳統開胸手術一樣安全、有效，更有利于早期心肺功能的恢復。采用CPET測定心肺功能安全易行，可重復性好，較以往評價方法無創和花費小，可測定在運動負荷下心排血量和肺通氣量增加的能力，更好地反映心肺功能的儲備，值得臨床應用。

［1］周巍，秦慧，李燕芹.心肺運動試驗在臨床疾病中的應用進展［J］.中國康復醫學雜志，2007，22(10)：P956-958.

［2］Salati M，Brunelli A，Rocco G.Uniportal video-assisted thoracic surgery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions［J］.Thorac Surg Clin，2008，18(3)：305-310.

［3］Onaitis MW，Petersen RP，Balderson SS，et al.Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure：experience with 500 consecutive patience［J］.Ann Surg，2006，244(3)：420-425.

［4］Mckenna RJ Jr，Houck W，Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobotomy：experience with 1，100 cases［J］.Ann Thorac Surg，2006，81(2)：421-425.

［5］Yan TD，Black DB，Paul G，et al.systematic Review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of Video-assisted thoracic surgery lobotomy for early-stage non-smallcell lung cancer［J］.J Clin Oncol，2009，27(15)：2553-2562.

［6］顧愷時.胸心外科手術學［M］.上海：上海科技出版社，2003：567.

［7］Villamizar NR，Darrabie MD，Burfeind WR，et al.Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(2)：419-425.

［8］馬良赟，伍碩允，葉敏，等.登樓梯試驗在預測老年肺癌患者術后心肺并發癥中的作用［J］.中國醫師進修雜志，2006，29(9)：24-25.