全科醫學教育與臨床實踐相結合

Lyn Clearihan(著)，邵 鈞 (譯)

1 西方醫學教育的改變

很多西方國家的醫學教育采取學徒制和授課制結合的方式。20世紀初的一項著名研究對醫學教育和醫療實踐產生了深遠的影響。Flexner報告倡導更系統、連貫、科學、人性化的醫生培訓，并指出通過大學課程和臨床醫院實習相結合的方式來實現。這個報告奠定了本科醫學教育“現代化進程”的基石。同期一名澳大利亞醫生進行的一項頗有創意的研究使得英國的全科醫療服務和全科醫學培訓發生了重要改變，引起了對全科醫生培訓和資質認證需求的重新全面評估。

對于澳大利亞來說，20世紀后半葉是全科醫學發展的關鍵時期。澳大利亞皇家全科醫師學會 (RACGP)建立于20世紀50年代，在20世紀70年代提出了一套具體的全科醫師培訓計劃，計劃要求全科醫生在培訓后成功通過一項考試。最近30年產生了學術型全科醫生的概念，全國很多重點大學開設了全科醫學系或社區衛生系。這種改變帶來的一個重要結果就是，人們開始意識到在醫院和社區診所的疾病流行有所不同，僅進行過醫院培訓的醫生還不足以在社區診所開展醫療服務。這種新的認識對本科和研究生醫學教育都產生了一定影響。

“醫學生應該在各種專業醫療實踐場所，向自己專業領域或其他相關專業領域里經驗豐富的人學習。”

在21世紀的今天，為了發展社區醫療相關的經驗和技術，人們對醫療環境進行了廣泛深入的研究，發現了它的重要意義。醫療環境對醫學教育的影響在過去10年越來越受重視，患者期望、醫生人口學特征的改變及醫療費用的提高導致了醫療實踐的重新評估。健康促進和預防實踐越來越受重視。醫學教育也更強調醫療場所和教學方法的多樣性，如研究生水平的成人教育和本科生水平的問題導向學習。

本文以案例形式來梳理社區臨床實踐與全科醫生醫學教育方法之間的聯系，并介紹一系列社區臨床實踐過程中的學習方法。

2 全科醫學臨床實踐的特點

全科醫療場所的臨床實踐復雜、棘手且具有挑戰性。對于全科醫療服務的組成部分眾說紛紜，相對統一的觀點是 (全科醫療服務)是“以社區為基礎、持續、綜合、預防的初級保健服務”。另一個廣泛認同的觀點是，社區診所醫生在做臨床決策時，需要熟練應對癥狀相似的疾病及診斷的不確定性。一些罕見疾病偽裝成常見疾病，給醫生診斷帶來巨大挑戰。見下方病例所述:

病例研究——多變的病例:期待常見病、警惕罕見病

小李在中國出生，現居住在澳大利亞。她正在進行她全科醫生最后一年的培訓。小李6年前從Monash大學醫學、護理和醫學科學學部畢業。她在阿爾弗雷德醫院 (澳大利亞墨爾本市中心的一所大型教學醫院)做過一年的實習醫生和一年的住院醫生，這兩年她通過在內科、外科和急診科輪轉學習了很多臨床技能。在開始全科醫學職業培訓前，她又分別在婦產科和兒科工作過6個月。目前，小李已經完成了三年全科醫師培訓項目的前兩年學習，正在進行第三年的導師指導下的全科醫療實踐。最近她參加了全科醫學研究員考試并得到了很高的分數。

接下來我們主要關注臨床診療中的某一天。這天患者非常多。正值冬天，從上周開始，就有很多流感、社區獲得性肺炎和輕度呼吸系統疾病的患者來看病。上午小李給一個25歲的法律專業的學生Suzy看病，Suzy的癥狀包括急性發熱、喉嚨疼痛和流鼻涕。Suzy怕自己狀態不佳，無法參加考試，請小李給她開一個病假條。小李對Suzy進行檢查后，給她開了一個上呼吸道感染的醫學證明。小李建議Suzy對癥治療，臥床休息幾天。然后小李就急忙給下一個患者看病，沒有再對Suzy的病情多想。

第二天Suzy感覺更不舒服了，她再次來到診所，這次給她看病的是一個資歷較高的醫生。她發現Suzy面色蒼白，一經詢問，Suzy就承認她過去幾周感到異常疲勞，有時還感覺腸胃不舒服。經反復身體檢查，發現明顯的頸部淋巴結病癥、扁桃體窩發炎、輕微脾腫大。當天做的全血細胞計數顯示粒性白細胞缺乏癥。Suzy入院接受急性白血病應急治療。不幸的是，Suzy在一周后去世。

John Murtagh教授在他的教科書中寫道，“全科醫療與醫院醫療及專科醫療的不同點包括……對危及生命的嚴重疾病的早期診斷”。如果年輕醫生沒有接觸過處理這類疾病的臨床決策過程，他們往往會喪失自信，不知所措。如果他們只接受過醫院培訓 (資深同事的支持、各種檢查方法和明確的患者問題)，而沒有接受過社區醫療培訓，情況會更糟。

在澳大利亞，這些問題是醫學教育學家設計和制定全科醫師培訓計劃時首先考慮的問題，目的是確保醫療安全的同時使醫生建立自信、發展技能。

3 營造支持性全科醫師培訓文化

全科醫療場所的醫學教師通常也是臨床醫生。這與現代醫療實踐的理念是一致的，即除了患者管理外，醫生還應掌握其他技能。然而，患者安全是至高無上的，因此培養年輕醫學畢業生的診斷技能、專業態度和管理技術是臨床教師的重要任務。

因此經常要求臨床醫學教師營造支持性培訓文化，使醫學生培訓和患者照顧達到最優。表1中列舉了一些有利于營造支持性培訓文化的做法。其中關鍵一點是臨床老師識別關鍵危險因素并找到應對策略。

表1 全科醫療場所的教與學

作為年輕醫生小李的臨床培訓老師，她想要和你討論一下這件事。在討論之前，你應該徹底了解事情發生的過程，找到關鍵危險因素，幫助小李了解這類事情的特點和應對方法。你應當考慮以下兩種安全問題:患者安全;學習者 (年輕醫生)安全。

3.1 患者安全 臨床醫學教師應該和年輕醫生小李及另一名主治醫生就案例的一些特點進行回顧和討論，包括Suzy首次就診時的病情危險信號，共同查閱Suzy的病歷，討論首次就診時的病史和體格檢查。臨床醫學教師和小李可以借此機會回顧小李的臨床決策過程，找出漏洞和不足，并在下一步培訓中進行改進。小李和Suzy家屬腦中都有這樣的疑問:是不是因為小李沒能及時做出正確診斷才導致了Suzy的死亡?找出這個問題的答案不僅能幫助小李渡過這一難關，也能給Suzy的家屬帶來一些慰藉。

這是一例發生在年輕患者身上的嚴重疾病急性發展的病例。由于發病時間正是呼吸系統疾病流行的冬季，增加了診斷的復雜性。喉嚨痛和發熱是全科醫療實踐中第七和第九常見的癥狀，故而降低了醫生的臨床警覺性。讓所有喉嚨痛和發熱患者進行血液檢查在臨床上并不合理并且會給患者帶來經濟負擔。對于這些難以區分的疾病，最好的方法就是醫生培養自身技能和臨床敏感性。Suzy的病情發展很快，如果在首次就診時 (提前一天)做出正確診斷和治療，或許能夠給Suzy家人帶來安慰，但未必能夠挽回Suzy的生命。經驗豐富的醫生如果能夠分享他們的臨床經歷，分享那些雖全力以赴但結局卻不盡如人意的病例，對年輕醫生來說是十分受益的。

3.2 學習者 (年輕醫生)安全 患者的意外死亡，尤其是一位年輕患者的死亡，對年輕醫生的自信和心理健康的影響不容忽視。現代醫學培訓教導年輕醫生要對患者健康負責并提供最優的醫療服務。當患者遭遇不良事件，尤其當事件發生在社區診所中時，醫生會對自身的臨床技能產生懷疑，同時他在社區及同事中的名聲也會受到影響。

安全的環境促使年輕醫生主動和他的臨床老師討論某些特殊病例，臨床老師通過客觀地評述患者管理并提出建設性的意見，能夠樹立年輕醫生的自信心同時建立良好的師生關系。在一個繁忙的全科診所營造這種環境有一定難度，這需要臨床醫學教師、診所員工、教育團體和政府合力確保臨床醫學教師和年輕醫生有固定時間進行病例討論和回顧。

4 全科醫療場所的教與學

在全科醫療場所的教學包括兩種，一種是“照本宣科”，一種是“現用現學”。前者就是標準的醫學院課程，由老師確定臨床實踐所需的知識和技能。后者是年輕醫生接觸患者時發現的問題，當時無法解答，后在尋找答案的過程中學習。

“現用現學”通常被認為是非正式學習，沒有計劃性，需要對隨時隨地的學習機會做出反應。這種機會性學習的教學方法主要引用微技能的概念，學習過程由學生而非老師主導。

4.1 高效的臨床教學方法 和同事探討臨床病例有一定挑戰性，尤其是針對結局不盡如人意的病例。如果你想要從這次討論中達到特定的學習目標，挑戰更大。很多臨床教師接受過專業的臨床培訓，卻很少經過教師培訓。在全科醫療場所，由于時間和壓力所迫，臨床教師有時會采取說教式的教學，把自己認為需要吸取的經驗講給學生聽。

很多研究指出“教”不一定總能達到“學”的效果 (尤其對于成人學習者而言)，而采用以學習者為中心的方法往往能夠達到更深層次的學習效果，改變學習者的醫療行為。

4.2 為職業教育和培訓制定課程 傳統的醫學院課程符合“照本宣科”的學習方法。為相關的學科分配教學時間并根據老師眼中學生的需求制定課程表。這種課程設置遭到了很多批評，批評者認為醫學生的課程與將來的醫療實踐幾乎毫不相關，他們的知識和技能儲備根本無法應對將來的工作。以實踐為導向的學習需求，加之社會期望和疾病行為的改變，催生了新的教學方式——將臨床實踐納入醫學生課程。以結果為導向的課程設置不僅為醫學生提供所需知識，更教會醫學生如何應用這些知識。過去，制定醫學生課程時主要考慮學習內容、教育策略、評估方法;而今，學習機會、教育環境、學習效果也是課程計劃不可或缺的部分，如此方能滿足醫學生的學習需求(見圖1)。

圖1 在課程設置中增加以結果為導向的維度

5 結論

全科醫療實踐中每天都會遇到不能準確診斷的病例。幫助年輕醫生建立自信、培養技能，能夠使他們在棘手的工作面前有很強的適應和恢復能力，從而獲得較高的工作滿意度。訓練有素的全科醫生團隊不僅能使醫生個人受益，也能使社區人群及整個國家受益。