以信息化手段開辟醫療服務監控之路

宋京燕 景 璽

（人力資源和社會保障部信息中心 北京 100716）

隨著基本醫療保險全覆蓋和即時結算全面實施，醫療需求釋放，就診次數、費用大幅增加，欺詐騙保風險也隨之加大。2012年醫改工作安排提出明確要求：“加強醫保對醫療服務行為的監管，完善監控管理機制，逐步建立醫保對醫療服務的實時監控系統，逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”。“十二五”醫改規劃中進一步強調了有關要求。因此，利用信息化手段增強監管能力，特別是在大中城市率先實現電子監控，是當前醫療保險的一項重要工作。

為此，人力資源社會保障部在今年深入研究了開展醫療服務監控所需的基礎指標和規則，組織研發了基本醫療保險醫療服務監控系統（以下簡稱醫療服務監控系統），并在18個地區試點，目前已初見成效。

1 醫療服務監控系統的定位

建設醫療服務監控系統,目的是利用技術手段，從海量數據中篩查出可能的違規行為，并進一步支持醫療保險監控稽核工作。醫療服務監控系統建設思路是以監控基礎指標為基礎、以監控規則為核心、以系統功能為手段，相互作用形成對醫療服務監控的支持能力，同時結合疾病關聯、藥品關聯等知識庫的積累，支持監控能力進一步向縱深發展。這項工作將有利于提高醫療保險精細管理能力，提升醫療服務監管水平，促進事后監管向事前、事中監管轉變，加大對醫療服務違規行為，尤其是欺詐騙保行為的懲戒和威懾力度，保障基金安全。

醫療服務監控的開展，需貫穿醫療保險管理工作始終，對有明確特征的違規行為，在社會保險業務管理系統的醫療保險結算子系統（以下簡稱結算系統）中給予事中控制；對可能存在的疑似違規行為，在醫療服務監控系統中給予事后監控；對就醫費用、用藥合理性等提示性信息，通過接口向醫療機構和零售藥店前端傳遞，實現事前預防。醫療服務監控系統與結算系統同級部署，且因其海量數據的運算對服務器性能有較大影響，則醫療服務監控系統既要相對獨立以保證結算系統的穩定性，又要與結算系統建立銜接以獲取就診結算信息并反饋稽核結論。

2 醫療服務監控所需的數據基礎

數據的標準化和規范化是開展醫療服務監控工作的重要基礎。各地管理水平的差異，使各地多少都存在欠缺指標、有指標無數據、有數據不標準、有標準不真實等問題，這成為醫療保險精細管理和進一步發展的主要障礙之一。為此，醫療服務監控系統首先確定了醫療服務監控基礎信息庫的有關標準，涉及醫療機構、零售藥店、醫師、參保人員、藥品、門診大病、就診、結算等10 類信息，共包括基礎指標近450項，信息代碼72項。

各地需要以結算系統為源頭推動基礎信息庫的建設，甚至需要從醫院藥店系統接口的環節進行規范，這客觀上需要一定周期。為保證醫療服務監控工作的同步推進，可以采用兩步走策略：首先完成結算系統現有數據的指標對照、轉換等工作，有多少數用多少數，支持醫療服務監控系統的起步應用。然后進一步規范就診結算等源頭數據，細化與醫院藥店的接口信息規范，利用接口實時上傳原始數據，提高數據的完整性和規范性，為監控規則的實現及醫療保險精細化管理打下堅實的數據基礎。其中，醫療保險“三目”、疾病等幾個專業的基礎代碼是重中之重，醫療服務監控系統中已引入人力資源社會保障部研究制定的行業標準“藥品分類與代碼”。從結算系統抽取轉換數據，起步周期按日為宜，重點關注當年結算數據，并可在服務器能力許可的情況下，進一步提高監控的時效性并用上年數據作為參照系。

3 醫療服務監控所需的規則核心

篩查醫療服務違規行為的規則，是開展醫療服務監控工作的核心。為此，醫療服務監控系統中建立了醫療服務監控規則庫，具體包括兩類。一是監控規則，這些規則需提前定義出關注參數、閾值、權值，從而由系統自動篩查疑點問題。如參保人單日就診次數超過N次、醫師單次處方金額超過N元等。目前，系統已設計監控規則241條，涉及到頻繁就醫、超高費用、超量用藥、過度診療、重復診療、不合理用藥、不合理入院、冒名就醫、虛假就醫、分解住院等類別。二是分析規則，這是監控規則的補充，對尚無法確定閾值的情況，通過趨勢、占比、排名等分析手段，排查疑似違規行為。如醫療服務機構次均醫療費用月環比增長率、同級別醫療服務機構普通門診次均藥品費用月排名等。目前，系統已設計分析規則294條。兩類規則篩查的結果均需通過人工審核進一步判斷是否違規。監控規則可靈活配置，按監控對象、時間周期、醫療類別、醫院等級、人群、險種、病種等設置多項參數，并可進一步通過組合方式形成復合規則。

不同醫療保險支付方式，監控重點有所不同。起步階段，各地要根據本地政策特點，基于部級監控規則庫選擇適合本地的監控規則。從試點情況看，各地起步階段一般選擇20 條左右的規則，且復合規則篩查問題的成效顯著。其中，就診人次過頻、就醫費用超高等規則使用率較高，其次是非適應癥用藥或診療、重點病種或診療項目監控、分解住院等規則。

4 提升醫療服務監控能力所需的知識積累

利用健康、疾病、藥品、診療等的內在關聯建設知識庫，是確定合理用藥、合理診療，從而進行合理費用控制的重要支撐，是醫療服務監控工作向縱深發展的必然選擇，但同時需要實踐的充分積累。在試點過程中，上海提出了部分重點監控藥品的用法、用量、適應癥明細，青島提出了高血壓、糖尿病等慢性病與適用藥品的關系，寧夏提出了部分重點監控的病種、藥品、診療項目。這些專業知識庫的建設，對開展不合理用藥等深層次監控意義重大，需要通過各地的不斷積累，逐步推進監控深度。

5 開展醫療服務監控所需的系統手段

醫療服務監控系統提供了監控分析、稽核與行政處理兩大核心功能，用于支持問題篩查、問題處理，同時提供了藥品信息管理、知識庫維護管理等輔助功能。其具體特點包括：一是可按參保人、醫師、醫療服務機構或一些重點項目的視角進行分類初審、組合初審，并可視違規程度按紅綠燈方式分類顯示；二是可以進行疑點登記、稽核立案、稽核調查、稽核結論、執行情況、黑（灰）名單維護等稽核流程處理，并提供后續行政處理處罰的相應功能；三是可對規則進行配置管理和執行時間管理、閾值權值維護、知識庫維護；四是支持部級藥品標準與地方、醫療服務機構的藥品信息進行比對。

醫療服務監控系統的建設中，要堅持三個原則：一是簡單起步。起步階段先抓住最突出的問題進行重點監控，以就診費用、次數等總量指標篩查疑似違規數據。二是邊實踐、邊總結、邊完善。由淺入深逐步完善基礎指標，不斷擴展、細化、完善監控規則，增加監控深度。三是多措并舉。除信息化手段外，要結合現場稽核、投訴舉報等多渠道發現違規問題，并建立起違規行為篩查、核實、處理流程和機制，結合宣傳教育手段，提高警示和威懾力，充分發揮監控作用。

醫療服務監控系統的建設步驟，首先要明確數據抽取轉換關系、監控規則要求、稽核處理流程、系統集成方案，再完成醫療服務監控系統配置調整、就診結算數據的銜接導入、監控規則閥值和權值參數設定，最后完成結算系統的功能改造和接口開發等工作。遇有重要監控規則所需基礎數據缺失時，還需同步調整與醫院藥店的系統接口。其中，稽核部分，既可利用醫療服務監控系統內的稽核流程功能，也可利用各地原有系統的稽核流程功能。試點情況表明，數據抽取轉換需要一定周期的磨合，起步階段可能會反復多次，才能保證數據內涵的一致性。

6 醫療服務監控系統的應用效果

從2012年5月至今，18個試點地區積極開展了醫療服務監控系統試點工作。除天津、上海、烏魯木齊前期已有較好的監控經驗和基礎外，其他各個試點地區也普遍顯現成效。例如：寧夏提出全區監控管理制度、監控指標體系、監控業務流程、監控系統軟件、監控信息標準、醫保服務醫師（藥師）誠信標準六統一的工作思路，已通過系統篩查確認165 起疑似案件并逐一現場稽核，發現某醫院手術重復收費近50萬元，某醫院存在對新生兒違規使用抗生素等行為，并采取以點帶面的方式將核實范圍延伸擴大到相關醫師、科室。青島市通過建立監控數據的準實時同步機制，使用系統查出的疑似違規問題是去年全年查實問題的5倍，已查實違規資金20萬元左右，達到去年病歷抽審扣費的20%。沈陽市重點關注了醫療保險門診統籌、住院、生育保險的情況篩查，不僅發現了存在分解住院、虛假病歷、不合理用藥、不符合入出院標準等違規行為，還對醫院的規范管理提出了進一步的建議。湖州市利用頻繁就醫、超高費用監控規則發現違規租借社會保障卡等問題。

加強基本醫療保險對醫療服務行為的監管是一項新任務。試點證明，利用信息化手段從海量數據中篩查問題，是開展醫療服務監控工作的必然之路。醫療服務監控系統的建設應用，必將為全國醫療服務監控工作的全面開展開辟嶄新道路。

[1] 國務院辦公廳.關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知（國辦發[2012〕20號）[E].2012.

[2] 國務院.關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知（國發[2012]11號）[E].2012.