B超在診治橈神經卡壓癥中的應用

張 展 ，陳德松 ，陳為民 ，陳云超 ，張 春

（1.浙江省立同德人民醫院骨科，浙江 杭州 310012；2.上海華山醫院手外科，上海 200060）

上臂橈神經卡壓癥多由上臂用力不當或勞累引起，包括不良體位，如上肢屈肘壓在身下睡覺，重量壓迫造成上臂段橈神經卡壓，病人常訴上臂段橈神經溝處疼痛。我們于2005年12月—2010年9月對23例上臂橈神經卡壓癥患者進行B超檢查和肌電圖檢查。同時將B超顯示的影像學表現與術中所見進行了對照研究，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海華山醫院手外科門診病人共23例，男13例，女10例，平均38歲。右側14例，左側9例；病程2月～3年，平均7月。患者均有肩背部疼痛不適，上肢橈側麻痛，可捫及上臂段橈神經變硬，呈條索狀，扣擊橈神經溝時，患者主訴麻痛加劇。所有患者都進行B超檢查和電生理檢查，并且根據B超發現的橈神經卡壓部位進行局封治療，其中4例患者進行手術治療。

1.2 檢查方法

應用B型超聲儀為HDI-5000型，探頭頻率5～12 MHz。患者取坐位，將肩關節前屈135°，前臂中立位。超聲探頭沿橈神經溝走行，從肘上17 cm至肘上5 cm對上臂段橈神經進行掃描。測量患側橈神經卡壓點近端的直徑和橫截面積，與健側橈神經進行對比。同時記錄神經卡壓和腫脹的部位，以及影像學表現，與術中所見進行對照研究。

1.3 統計學處理

各項檢測數據均用SPSS 11.5統計軟件進行統計分析，采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 超聲圖像

健側橈神經：二維靜態時縱切面為條索狀、平行排列，連續性的高回聲束；橫切面時為橢圓形，內有點狀高回聲（圖1，2）。

患側橈神經：神經卡壓，但是近端神經腫脹，呈瘤樣改變，神經外膜回聲明顯增強。其縱切面條索狀高回聲束部分中斷，橫切面點狀高回聲減少，甚至消失，直徑和面積增大（圖 3，4）。

患側橈神經近端的直徑和面積均大于健側，根據配對t檢驗，其差異具有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 超聲檢測23例橈神經的直徑和橫截面積平均值

2.2 超聲檢查與電生理檢查對比研究

23例患者中19例主訴上臂橈神經溝處疼痛不適，無運動障礙，19例患者B超檢查顯示上臂段橈神經卡壓，但是肌電圖檢查結果陰性。剩余4例患者上臂橈神經溝處疼痛，而且伴有明顯的垂腕垂指運動障礙，則肌電圖檢查和B超檢查都顯示上臂橈神經卡壓。

2.3 超聲定位橈神經卡壓部位

23例患者根據B超顯示的神經卡壓和腫脹部位進行局部封閉治療，其中19例患者患肢麻痛緩解，甚至消失，證明超聲定位與局封部位一致。剩余4例患者仍垂腕垂指，故予手術治療。術前超聲顯示：第1例患者上臂段橈神經于肘上12 cm，被肱三頭肌外側頭卡壓，肱三頭肌外側頭整體呈高信號，夾雜部分中等信號（圖5）；第2例患者橈神經于肘上10cm，被肱三頭肌外側頭肌間隔卡壓，肌間隔呈弧形高信號（圖6）；第3例患者橈神經于肘上16 cm，被肱深動脈卡壓；第4例患者橈神經于肘上10 cm，被肱三頭肌外側頭卡壓，而且神經外膜回聲增強，神經整體腫脹，呈瘤樣改變，但是神經瘤內部卻呈臘腸結樣改變（圖7）。這4例患者手術當中探查發現橈神經形態學改變，卡壓部位以及卡壓組織均與B超檢查結果一致。

3 討論

上臂橈神經卡壓癥是指橈神經在進入肱骨橈神經溝時，在溝內或近出溝的一段受到三頭肌外側頭起始腱性纖維的包裹卡壓，而引起的臨床綜合征[1-2]。病人常訴頸肩部疼痛手麻，麻痛至拇指背，甚至垂指垂腕。傳統診斷主要依靠體格檢查和肌電圖檢查，但是大部分患者在早期僅僅主訴上臂橈神經溝處疼痛，臨床體征不明顯，肌電圖檢查結果也提示陰性。一直到了橈神經卡壓晚期，出現明顯垂腕垂指的運動障礙，肌電圖檢查結果才提示陽性。患者往往因此漏診誤診，延誤治療。

因為上臂段橈神經由C5～T1組成，代償能力極強。故健側C7移位時，切斷主要組成橈神經的C7神經根不能影響患者伸腕伸指功能[3]。國外早有報道，將腋部橈神經的45%切斷，患者仍無功能障礙，說明橈神經內的神經纖維有著良好的相互代償作用。所以上臂段橈神經輕度卡壓的患者，橈神經中少數神經纖維脫髓鞘，傳導阻滯，但仍在代償范圍之內，因此肌電圖檢查結果陰性[1，4]。對于這部分患者，B超可顯示橈神經回聲降低，神經腫脹，而肌電圖檢查結果仍是陰性。還有上臂段橈神經溝范圍較大，不像骨間后神經卡壓或肘管綜合征，神經卡壓局限于狹窄的管腔，以致對神經的損傷輕微，電生理變化亦輕，所以上臂段橈神經雖有卡壓，但肌電圖檢查的陽性率較低。

而超聲檢查恰恰彌補了上述檢查的不足，因為B超對神經、肌腱等軟組織的回聲十分敏感。正常神經聲像圖特點：二維靜態時縱切面為條索狀、平行排列，但不完全連續的低回聲束，其間分隔有高回聲帶，回聲類似于肌腱；橫切面時為橢圓形，周圍有較高回聲包繞。當肢體運動如屈曲或伸直時，肌腱和韌帶的位置、粗細會發生變化，而神經的大小、位置則相對固定。此外神經纖維回聲較肌腱低，內部線性回聲清晰。筋膜的回聲與神經相似，但縱切面無線性回聲，橫切面為扁平狀，無點狀高回聲。當橈神經被卡壓導致神經近端束膜內水腫時，B超可顯示神經腫脹，回聲降低，呈瘤樣改變。而當神經瘤內神經變細，病變處神經被纖維組織廣泛取代，B超則顯示神經瘤內臘腸結樣改變，神經外膜回聲明顯增強。所以根據橈神經回聲的改變，面積直徑的增加，以及患者的體格檢查，則不難對上臂橈神經卡壓作出及時的診斷。

橈神經卡壓癥的治療有非手術治療和手術治療：對于B超提示神經輕度卡壓，以腫脹為主要表現，并且臨床癥狀輕的患者先行非手術治療。可根據B超顯示的神經卡壓部位進行局封治療。輔以適當的物理治療，如局部紅外線照射，并常規服用神經營養藥物，可恢復神經功能。而對于B超顯示卡壓處橈神經明顯變細，橈神經近端腫脹明顯，呈神經瘤樣改變的，并伴有伸腕伸指不能的患者，應果斷手術治療[6]。

手術治療分為神經松解術和神經吻合術。根據B超顯示的神經卡壓部位的定位，估計所要松解的范圍，設計手術的切口部位和長度。B超顯示肱三頭肌外側頭卡壓橈神經（圖5），則切口自三角肌后緣中點起，沿肱三頭肌外側頭內側緣向下行，直至肱橈肌前緣斜行向下。如B超發現橈神經在外側肌間隔卡壓，則注意切斷此處斜跨神經的腱性組織。假如B超顯示神經卡壓極其嚴重，卡壓處神經變細如發絲，而近端神經腫脹明顯，病變段神經呈顯著臘腸結樣改變，并且伸腕伸指不能。則考慮切除病變段神經，行神經端端吻合術。

雖然超聲檢查對橈神經卡壓定位準確，B超探頭可貼著上臂橈神經溝的行徑，動態連續的掃描神經全長。但是B超對腱性組織過分敏感，可能會造成檢查結果假陽性，故仍需結合臨床病史及肌電圖檢查。

總之，超聲檢查對上臂橈神經卡壓癥的診斷以及治療方式的選擇均有參考價值，為臨床提供了一種簡單、可靠、無創的檢測方法。

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[1]Hashizume H, Inoue H, Nagashima K, et al. Posterior interosseous nerve paralysis related to focal radial nerve constriction secondary to vasculitis[J].J Hand Surg,1993,18:757.

[2]林浩東，彭峰.橈神經臂段卡壓的解剖學基礎[J].中華手外科雜志，2004，12：244-245.

[3]顧玉東.臂叢神經損傷與疾病的診治[M].上海：復旦大學出版社，2001：157.

[4]Yamamo S,Nagano A,Mikina Y,et al.Multiple constrictions of the radial nerve without external compression[J].J Hand Surg,2000,25(1):134.

[5]陳德松，曹光富.周圍神經卡壓性疾病[M].上海：上海醫科大學出版社，1999：138.

[6]Beekman R,VisserLH.High-resolution sonography ofthe peripheral nervous system—a review of the literature[J].Eur J Neurol,2004,11(3):305-314.