圍手術期鎮痛中帕瑞昔布的用藥分析*

張 吉，羅 璨，馮 琳，孟 玲

南京醫科大學第一附屬醫院，南京 210029

圍術期疼痛管理是提高患者術后生活質量的重要問題。國際疼痛研究協會（IASP）將疼痛定義為“伴隨著真正的或潛在的組織損傷，經常是主觀的一種令人不愉快的感覺和情感體驗”[1]。術后疼痛是由于疾病或手術造成組織損傷后出現的復雜的生理心理反應，幾乎是每個手術患者必須面對的問題，主要集中在術后24～48 h。現階段鎮痛的方法主要是藥物止痛和輔助止痛療法。

鎮痛藥主要有兩類。第一類鎮痛藥，即阿片類鎮痛藥，典型的鎮痛藥為阿片生物堿類（嗎啡morphine等）與人工合成品（哌替啶pethidine、芬太尼fentanyl等）。第二類鎮痛藥，稱為非甾體類鎮痛抗炎藥物（NSAIDs），常用的有塞來昔布（celebrex）、美洛昔康（meloxicam）、帕瑞昔布（parecoxib）等。

注射用帕瑞昔布是全球第一種注射用COX-2抑制劑，臨床可用于手術后疼痛的短期治療。帕瑞昔布是一種前體藥物，通過肌內或靜脈給藥后，在體內迅速轉變為其活性成分——伐地昔布(valdecoxib)。伐地昔布是高特異性COX-2抑制劑，具有極強脂溶性，所以高度分布于腦脊液中，因此可強效鎮痛。帕瑞昔布不僅可單獨用于輕、中度疼痛，如為重度疼痛，可在使用帕瑞昔布的基礎上加用阿片類藥物，減少阿片類藥物用量及其不良反應，有較好的臨床安全性。

研究圍手術期帕瑞昔布及其他鎮痛藥物使用情況，探索不同手術、不同患者的聯合用藥的種類、劑量、給藥途徑及給藥時間的最佳組合，以推進圍術期鎮痛藥物的合理應用[2]。

1 方 法

隨機抽取2010年上半年我院使用帕瑞昔布的手術病歷共100份，男性35例，女性65例，年齡18～80歲。填寫圍手術期使用鎮痛藥物調查表。項目包括姓名、性別、年齡、住院號、術前診斷、手術名稱、麻醉方式、圍手術期使用鎮痛藥物的名稱、劑型、用法、給藥途徑、療程、術后3天的VAS評分和不良反應等，對部分數據進行統計和分析。

2 結 果

2.1 基本情況

2.1.1 圍手術期鎮痛藥使用患者、年齡分布情況位于20～80歲之間的年齡段有97例，表明這部分患者對鎮痛需要較大，是鎮痛研究的主要人群,這也與手術患者的年齡分布相一致。其中以40～49歲年齡區間最為突出，共30例，表明這個年齡段是手術的高發人群，反映了鎮痛需求的大小隨年齡段成正態分布。

2.1.2 手術種類統計情況 本次抽取的2010年1月～6月的手術病歷共100份，包括骨科手術病歷36份，普外科手術病歷38份，婦科手術病歷26份。其中骨科手術和普外科手術所占比例較高。

2.2 圍術期鎮痛藥使用概況

2.2.1 術前鎮痛藥物使用概況 術前使用的鎮痛藥物主要是曲馬多（tramadol）和塞來昔布，前者屬于阿片類藥物，后者屬于NSAIDs類藥物。病例中5例術前三天使用鎮痛藥物的均為骨科病人，且有1例是聯合使用2種藥物。

2.2.2 術中鎮痛藥物使用概況 術中89例聯合應用鎮痛藥，其中聯用2～3種鎮痛藥最為普遍，占85%。這個結果與目前其他臨床研究結果類似，符合當前的趨勢。但是也有個別病例合用藥品種數多達5～6種，這與病人的體質、所患病種多有很大關聯性。

100例術中用藥有58例術中使用帕瑞昔布，69例使用芬太尼，61例使用瑞芬太尼（remifentanil），35例使用氟比洛芬酯，3例使用曲馬多。口服NSAIDs類鎮痛藥如塞來昔布有3例。另外，使用布托啡諾（butorphanol）的有1例。表明術中所用鎮痛藥物品種較多，且術中阿片類鎮痛藥物的使用相當頻繁，以芬太尼、瑞芬太尼最為多見。

2.2.3 術后鎮痛藥物使用概況 100例患者中，術后使用鎮痛藥物的有66例，除36例單用一種鎮痛藥外，尚有30例聯合使用鎮痛藥。其中，聯用2種或3種鎮痛藥物最為普遍，達27例。100例患者中，42例手術的患者術后使用帕瑞昔布，53例使用曲馬多，13例使用塞來昔布，12例使用哌替啶，9例使用芬太尼，這說明我院術后所用鎮痛藥物品種較為豐富，且阿片類鎮痛藥物的使用率仍然占較大比重。

2.3 帕瑞昔布使用情況

2.3.1 帕瑞昔布基本使用情況 由圖1可知:①在圍手術期內，注射用帕瑞昔布的使用時間主要集中在術中和術后兩個階段。其中，術中注射用帕瑞昔布的達58例，術后使用者為42例。這可能與術后疼痛的發生時間主要集中在術后24～48 h有關。②圍手術期內，其中有93例給予40 mg的帕瑞昔布，7例使用80 mg的帕瑞昔布。40 mg的帕瑞昔布為推薦劑量，因此大部分病人使用該劑量。③帕瑞昔布的給藥途徑中，肌肉注射有8例，靜脈注射有6例，靜脈滴注有86例，符合臨床常用的給藥途徑。

圖1 圍術期帕瑞昔布基本使用情況圖

2.3.2 術中帕瑞昔布合并用鎮痛藥情況 58例術中使用帕瑞昔布的患者中，有42例聯用2～3種其他鎮痛藥。其次有7例聯合應用1種其他鎮痛藥，并有9例單獨應用帕瑞昔布。相對于以上結果，聯用4種其他鎮痛藥的情況極少發生。

在術中使用帕瑞昔布的58例中，有45例合用芬太尼，42例合用瑞芬太尼，15例合用氟比洛芬酯，11例合用曲馬多，2例合用哌替啶，還有1例合用布托啡諾。帕瑞昔布合并用阿片類鎮痛藥的比例顯著高于NSAIDs類鎮痛藥。

2.3.3 術后帕瑞昔布合并用鎮痛藥情況 42例術后使用帕瑞昔布，高達16例單獨應用帕瑞昔布，另外11例聯用1種其他鎮痛藥，7例聯用2種其他鎮痛藥。術后使用帕瑞昔布的病例中，僅用帕瑞昔布1種鎮痛藥的患者占最高比例，其次是聯用1或2種其他鎮痛藥，而同時應用3～4種其他鎮痛藥的情況則極為罕見。

在術后（包括術后當天和術后3天）使用帕瑞昔布的42例，18例合用曲馬多，13例使用塞來昔布，另外，分別有3例合用芬太尼和美洛昔康；分別有1例合用布托啡諾、布洛芬（ibuprofen）、對乙酰氨基酚（acetaminophine）和哌替啶。曲馬多、塞來昔布是帕瑞昔布聯合使用最廣泛的藥物，而作為同類產品的氟比洛芬酯，由于其效果與帕瑞昔布相似，一般極少與帕瑞昔布同時使用[3]。

3 討 論

3.1 術后鎮痛現狀

術前使用鎮痛藥物的有5例，全部集中在骨科。術后采取鎮痛措施的人群中，骨科術后使用鎮痛藥者占絕大多數。兩者同時表明骨科手術前后患者對鎮痛要求迫切。骨科疼痛不是一個單獨的疾病，而是許多疾病的常見和共有的癥狀，疼痛部位準確，尤以運動時疼痛最為難耐。

術中和術后均有較高的聯合使用鎮痛藥的比例。但術中聯用鎮痛藥的種類集中在1～4種，尤以3種和4種多見。而術后聯用鎮痛藥的種類集中在1～3種，以單用一種最普遍。術后鎮痛趨勢以多個階段、多種途徑、多種藥物聯合應用的模式鎮痛為主，并且代表術后鎮痛技術的主要發展方向。阿片類鎮痛藥和非甾體類鎮痛抗炎藥在術中和術后兩個階段均占有較大比重，且多為合并用藥。相關研究顯示，術畢靜脈給予帕瑞昔布（特耐）40 mg有一定鎮痛作用，但是非甾體類鎮痛抗炎藥鎮痛療效較弱,尤其是有手術切口更不適合單獨使用[4]。所以，我院聯用阿片類鎮痛藥和非甾體類鎮痛抗炎藥的做法是比較可取的。

3.2 帕瑞昔布的合理應用

3.2.1 給藥時間 在圍手術期，使用帕瑞昔布的時間主要集中在術中和術后兩個階段。值得提出的是帕瑞昔布除了鎮痛作用強、副作用小的優點外，起效也很快:靜注7 min就能起效且持久，療效維持長達12 h，因此建議臨床連續使用不超過3天。根據研究結果可知注射用帕瑞昔布的給藥時間符合法定依據和臨床經驗。

3.2.2 給藥劑量 圍手術期帕瑞昔布的給藥劑量只有40 mg和80 mg兩種，大部分病例均使用推薦劑量40 mg的帕瑞昔布，只有7例患者使用高劑量80 mg的帕瑞昔布。究其原因，可能是由于較高劑量的帕瑞昔布、其他COX-2抑制劑以及非甾體抗炎藥可能增加不良反應發生率，用藥持慎重態度。對接受帕瑞昔布治療的病例在劑量增加后應進行評估，在劑量增加而療效并未隨之改善時，應考慮其他治療選擇。根據控制癥狀的需要，在最短治療時間內使用最低有效劑量，可以使不良反應降到最低。

3.2.3 給藥途徑 靜脈滴注是注射用帕瑞昔布最常使用的給藥途徑。在術后疼痛主要發生的時間靜脈滴注帕瑞昔布，能夠在減少阿片類藥物用量的基礎上提供更好的鎮痛效果，且不增加不良反應[5]。

3.2.4 聯合用藥 目前用于術后鎮痛的主流藥物是阿片類和NASIDs類。阿片類鎮痛藥與NASIDs類藥物聯合應用相當普遍，帕瑞昔布術中與芬太尼、瑞芬太尼合用，術后與曲馬多、塞來昔布合用；術中使用帕瑞昔布的病例中，聯用2種或3種其他鎮痛藥的患者占絕大多數。其次聯用1種其他鎮痛藥，而單獨應用帕瑞昔布解除疼痛的病例占少數。術后使用帕瑞昔布的病例中，僅用帕瑞昔布一種鎮痛藥鎮痛的患者占最高比例，其次是聯用1或2種其他鎮痛藥。

4 結 語

疼痛治療的目的是持續、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應；將疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低；最大限度地提高生活質量。目前種種數據均顯示，術后鎮痛并不理想，大多數患者仍存在術后鎮痛不足的問題，故對疼痛的治療意識和治療力度亟待加強。

帕瑞昔布是全球第一種注射用高選擇性COX-2抑制劑[6]，此藥在圍術期的應用價值主要在于:中小型手術可單獨用于術后鎮痛；大手術時與阿片類或曲馬多合用，起到降低阿片劑量和多模式鎮痛作用；抑制痛覺超敏，預防術后急性疼痛轉變為慢性疼痛。大量臨床研究表明，帕瑞昔布用于婦科、骨科、普外科等臨床科室術后鎮痛起到了良好的效果[7]。其在臨床中有望成為術后鎮痛的基礎用藥。

[1]趙 欣，于布為.疼痛機制研究進展 [J].上海醫學，2007，30（6）:462-5.

[2]宋先榮，艾艷秋.術后鎮痛研究的進展 [J].醫學綜述，2009，15（5）:778-81.

[3]段礪瑕，李曉玲.氟比洛芬酯注射液的藥理作用及臨床應用[J]. 中國新藥雜志，2004，13（9）:851-2.

[4]鄧新波，許太武，孫 臻，等.帕瑞昔布鈉治療術后疼痛的臨床觀察[J]. 昆明醫學院學報，2010，31（3）:62-4.

[5]黃世杰.非甾體抗炎藥在超前鎮痛中的作用[J].國外醫學·藥學分冊，2004，31（4）:162-5.

[6]Dalpiaz AS,Peterson D.Parecoxib∶a shift in pain managenment[J].Expert Rev Neurother,2004,4(2)∶165-7.

[7]胡美玲，姜麗華.帕瑞昔布圍術期鎮痛應用的研究進展[J]. 中國醫院用藥評價與分析，2012，12（3）:285-8.