血液透析治療糖尿病終末期腎病臨床體會

李軍 曹德文

糖尿病是僅次于惡性腫瘤、心腦血管疾病危害人類健康的第三大類疾病。隨著我國人口老齡化程度的日益加重，ESDN患者亦呈現不斷上升的趨式［1］。ESDN患者絕大多數都要接受長期維持性血液透析治療，但在開始透析前就存在著多種并發癥，如心功能不全、營養不良、腦血管意外、感染等并發癥，使其與NOR-ESDN患者透析有著更需要關注的問題。現就23例ESDN患者在維持性血液透析的臨床治療做一總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2003年2月至2008年3月進行血液透析的ESDN患者23例，其中胰島素依賴型3例，非胰島素依賴型20例，男12例，女11例，年齡44～78歲(平均61歲)，均符合糖尿病腎病診斷標準［2］。另取同期在本院進行血液透析的NOR-ESDN患者34例例作為對照組，其中男18例，女16例，年齡24～76歲(平均55歲)。

1.2 方法 透析液均為無糖碳酸氫鈉透析液，透析用水為反滲水，透析液流量500 m l/min，血流量200～250 ml/min，每周透析2～3次，每次4～4.5 h。比較兩組首次透析前血尿素氮、肌酐，觀察透析期間發生的并發癥(心功能不全、高血壓、腦血管意外、感染等)、死亡原因及存活情況。

2 結果

2.1 存活率 糖尿病腎病組1年存活率18例(78%)，3年存活12例(52%)，5年存活3例(13%)，非糖尿病腎病組1年存活29例(85%)，3年存活27例(79%)，5年存活12例(52%)，3年和5年的存活率ESDN組明顯低于NOR-ESDN組(P＜0.01)，ESDN組患者的主要死因是心血管并發癥(3年內死亡5例，占同期死亡數的45%)和感染(3年內死亡2例，占同期死亡數的18%)，其他死因為腦血管意外、多臟器衰竭、電解質紊亂、低血糖。

2.2 尿素氮、肌酐與ESDN組患者的存活關系 ESDN組存活2年與2年內死亡患者首次接受透析前尿素氮、肌酐比較，存活組首次透析前尿素氮(24.1±6.72)mmol/L、肌酐(594.5±85.7)μmol/L，死亡組患者首次透析前尿素氮(37.9±13.2)mmol/L、肌酐(930.7±232.9)μmol/L，死亡組均明顯高于存活組(P＜0.01)。

2.3 透析期內兩組并發癥比較 見表1。ESDN組心功能不全、透析低血壓、感染發生率明顯高于NOR-ESDN組。

表1 并發癥發生率兩組(%)

3 討論

3.1 透析時機的選擇 糖尿病腎病是糖尿病的重要并發癥之一，也是糖尿病住院和死亡的重要原因。由于糖尿病腎病患者機體代謝異常，體內多種酶的功能缺陷，影響氮質代謝與肌酐形成，因此所測的血肌酐值通常低于實際所代表的腎功能［3］，所以臨床檢測的ESDN患者透析時間不能從肌酐的高低來定，而且ESDN患者比NOR-ESDN患者提前出現尿毒癥癥狀，早期進行血液透析治療可以:減少患者并發癥危害的發生;避免體內有毒物質對患者身體器官的損害;減慢腎功能衰竭的程度;延長每次透析間隔的時間。本資料存活2年以上的患者透析前的肌酐、尿素氮明顯低于2年內死亡患者。故對于糖尿病腎病患者透析時機的選擇應早于一般患者。在臨床上血液透析時機應從患者的身體能力出發，一般情況下當Ccr＜10 m l/min才進行透析，這時糖尿病腎病患者體內尿毒癥毒素會損傷患者機體引起并發癥。所以當Ccr降至25 ml/min就可以行內瘺手術準備透析，當Ccr降至20 ml/min就可以開始透析治療，有助于提高糖尿病腎病患者的生存和生活質量。

3.2 并發癥的防治 ESDN患者除了一般尿毒癥并發癥外，還有多種的并發癥，影響其生存率和生活質量的提高有著多種因素［4］。本組資料ESDN組患者的心功能不全、透析低血壓、感染發生率均明顯高于NOR-ESDN組，ESDN組45%的患者3年內死于心血管并發癥，是維持性血液透析患者致死的首位原因，因此預防和控制心血管并發癥必須引起重視。ESDN透析之前就存在微血管病變、動脈硬化，長期血糖、血脂代謝紊亂以及尿毒癥使心肌代謝紊亂，使心血管發病率明顯增高。透析期間水的控制不佳，極易造成水負荷過重，是引起心力衰竭及透析低血壓的首要原因，是造成ESDN血液透析患者死亡的獨立危險因素［5］，我們采取建強宣教，嚴格控制透析期間體重變化，要求透析期間體重增加不超過干體重的3% ～5%，以防心衰及透析低血壓的發生。并少量多次、平穩超濾、透析過程中嚴密觀察血壓等生命體征，以保持心血管的平穩。感染是ESDN患者的另一重要并發癥，也是造成ESDN患者死亡的重要原因。ESDN患者由感染導致的死亡率比NOR-ESDN明顯增高，主要原因與糖代謝紊亂、血糖增高、粒細胞及淋巴細胞受損有關。主要為透析通路感染和肺部感染。預防透析通路感染的關鍵是嚴格無菌操作。對已有感染跡象的患者應及早給予血培養、抗生素封管，如無效則拔管。防治肺部感染的關鍵是明確病原菌，有針對的治療。

總之，對于ESDN患者在血液透析時機的選擇、預防和控制心血管及感染等并發癥方面要給予更多的關注，使ESDN血液透析患者的生存期盡量延長，改善患者的生活質量，減輕家庭和社會的負擔。

［1］ 俞雨生.終末期糖尿病腎病與透析治療．腎臟病與透析腎移植，2006，15(4):16．

［2］ 賴凌云，林善錟.糖尿病腎病的診斷.中華全科醫師雜志，2004，3(1):10-11．

［3］ 汪關煜.如何選擇終末期糖尿病腎病的替代治療.腎臟病與透析腎移植雜志，2003，12(4):346-347．

［4］ 張文欣.早期血液透析對糖尿病腎病患者生活質量和殘余腎功能的影響.臨床薈萃雜志，2005，12(23):1345-1346．

［5］ Kimmel PL，Varela MP，Peterson RA，et al.Interdialytic weight gain and survival in hemodialysis patients:effects of duration of ESRD and diabetesmellitus.Kidney Int，2000，57(3):1141．