磁共振ESWAN序列對顱內多發海綿狀血管瘤的診斷價值

陳 濤，張 雷，李 莉，李 靜，茍曉光，王曉虎，任慧鵬，任轉琴

顱內海綿狀血管瘤(cavernous angioma, CA)是指由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團，并非真性腫瘤。按組織學分類屬于腦內血管畸形(先天性)。多回波采集重度T2*WI三維梯度回波序列(enhanced gradient echo T2*weighted angiography, ESWAN)，是近期開發一項高磁敏感的新技術，是一種反映組織間磁敏感差異對比的成像技術，其對顯示靜脈結構、血液代謝產物、鐵沉積等方面十分敏感，因此對于顯示顱內血管畸形病灶具有獨特的優勢。筆者通過ESWAN與常規MRI序列的比較，來評價其在顱內CA中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2007年10月至2011年10月經臨床及手術病理證實的CA患者47例，均行常規MRI及ESWAN檢查，15例并行MRI增強掃描；21例行CT平掃。其中男32例，女15例，年齡5～65歲，平均37.5歲。病程10 d至15年，其中有15例病程在1個月以內。臨床表現：腦出血19例，癲癇12例，運動功能和感覺障礙8例，頭暈、頭痛6例，健康體檢2例。

1.2 檢查方法

MR采用GE 1.5 T HD雙梯度掃描儀，相控陣8通道頭線圈，所有受檢者行常規序列: T1WI TR 2204 ms，TE 19.7 ms，TI 760 ms；T2WI TR 4200 ms，TE 98 ms；FLAIR TR 6502ms，TE 149.5 ms，TI 1625 ms；層厚 6 mm，層間距1 mm；ESWAN TR 88 ms，TE 38 ms，偏轉角 20°，FOV 24 cm×24 cm，矩陣 256×256，層厚 3 mm，層間距1 mm。將掃描獲得的ESWAN原始數據傳輸到 AW 4.3工作站重建后處理，獲得最小密度投影(MinIP)圖像顯示顱內病灶。

1.3 MR影像分析及評價方法

由2名高年資MRI診斷醫師采用雙盲法，分別對常規MRI及ESWAN圖像進行分析和判斷，分析病灶的部位、數目及信號特點。應用SPSS 14.0 統計軟件，使用χ2檢驗比較各序列病灶檢出率的差別，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

47例CA患者中18 例單發(38%)，幕上12 例，幕下6例；29例多發(62%)，總計198個病灶，幕上185個，幕下13個。以ESWAN序列發現病灶最多，并以ESWAN表現最具有特征性。MRI表現：所有CA病灶均在ESWAN上顯示，且具有典型特征的“鐵環征、桑椹狀”、圓形或類圓形及不規則形極低信號影，邊界清楚，病灶直徑約為0.3～3.5 cm (圖1，2)。168個病灶在T1WI、T2WI、FLAIR 表現為混雜信號影，呈“鐵環征”(圖1B，C及圖2B，C)。17例T1WI、FLAIR 呈低信號，T2WI呈高信號。7 例T1WI呈高信號，T2WI、FLAIR呈低信號。增強掃描15例共65個病灶，52個無強化，13個輕度強化。ESWAN與T1WI、T2WI、FLAIR序列對比，病灶檢出的差異有顯著性統計學意義(χ2=82.1，P＜0.01；表1)。

3 討論

3.1 ESWAN原理及CA在ESWAN中的表現

GE公司稱磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging, SWI)為ESWAN。它是一種利用磁敏感度差異和血氧水平依賴效應成像的磁共振新技術[1,2]，不同于T1WI、PDWI、T2WI[3]。其分別采集強度數據和相位數據，并進行將相位信息疊加到強度信息上的后處理，其多個長TE圖像所具備的足夠的磁敏感效應也使更多的不同走行方向的靜脈得以顯影，根據不同組織磁敏感性差異而成像。腦組織內大多數磁敏感差異與血液中鐵的不同形式相關[4]，如順磁性的脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白、含鐵血黃素以及逆磁性的含氧血紅蛋白，這些物質與腦組織間形成一個局部小梯度場，導致自旋失相位，從而表現為特征性的信號丟失[5]。其不受流速的干擾，對小血管成像具有特別的優勢，甚至可以檢測到小于1個體素的血管[6]。因此含有脫氧血紅蛋白的靜脈血在ESWAN呈明顯低信號，使ESWAN無需使用對比劑或是藥物試劑就能對靜脈結構進行很好的顯示[5]。本研究表明，ESWAN對CA 100%顯示，與T1WI、T2WI、FLAIR 序列對比，病灶檢出的差異有極顯著性統計學意義(χ2= 82.1, P＜0.01)。

3.2 ESWAN在CA診斷中的應用價值

CA是腦血管畸形的一個病理亞型，目前認為非真性腫瘤，多認為是起自腦內毛細血管水平的血管畸形，由叢狀薄壁的血管竇樣結構組成，管壁由菲薄的內皮細胞和成纖維細胞組成，缺乏彈力纖維和肌層，竇內血流壓力低，流動慢，沒有明顯的供血動脈及引流靜脈，竇腔內常有血栓形成，竇腔間有神經纖維分隔，無正常腦組織。由于CA的血管壁薄且缺乏彈性，因而易出血，病灶內有時可見數目不等的片狀出血、鈣化、膠質增生及壞死囊變灶，病灶周圍可見含鐵血黃素沉著或有機化的血塊。腫瘤的直徑多為0.5～4.0 cm，平均為1.7 cm[7]，多發生于青壯年，無明顯性別差異。CA的MRI信號特點與病灶反復出血導致的不同時期出血成分沉積和血栓形成及鈣化等繼發病理改變相關[8]。ESWAN序列上CA表現為具有特征性的“鐵環征、桑椹狀”或不規則形極低信號區(圖1B，C及圖2B，C)。隱匿型靜脈畸形CA在常規的MRI檢出中很難發現，有時即使使用了對比劑仍然難以發現。這類血管畸形的特點是血流緩慢。通常所采用的TOF法和PC法的MRA，對快血流的是比較理想的方法，但對慢血流的血管畸形，由于其飽和效應重，對構成復雜及多方向性的血管畸形敏感性降低，其應用受到限制。而ESWAN信號不會受到靜脈慢血流的影響，對于探測靜脈畸形高度敏感。ESWAN可以清晰的顯示靜脈血管瘤內的髓靜脈及引流靜脈[8]。在常規MRI檢查中，已伴有出血或鈣化的CA可以被檢測到，但由于這些畸形中的血流速度很慢以及相鄰組織內小血管的部分容積效應，完整未受損的CA在常規MRI檢查中幾乎不能被發現[9](圖1A，圖2A)。ESWAN不僅可以檢測到伴有急性出血的CA，而且對于未出血的CA也極為敏感(圖1C，圖2C)，為處在出血危險邊緣的患者及時的隨診提供了重要的幫助[10]。據報道，ESWAN可以發現直徑小至3 mm的病灶[11]。本組ESWAN對CA的檢出率100%，常規MRI檢出率最高者為FLAIR序列為68.1%，ESWAN檢出率明顯高于常規的MRI(χ2= 82.1, P＜0.01)。另外本組47例中混雜信號病灶168個，其內含有不同時期及程度的出血，其與腦出血(本組為19例)為首發臨床癥狀相吻合。

3.3 ESWAN臨床應用及鑒別診斷

以往的CT和MR技術對顱內多發CA的診斷受到一定限制，常規掃描容易漏診[12]。通過本研究發現，ESWAN對于顱內多發CA病灶的顯示尤其在慢血流血管畸形及顱內微出血方面較常規MRI序列更為敏感，但在分析ESWAN圖時應注意區分鈣化、出血及小靜脈，ESWAN圖上三者均呈低信號，但ESWAN相位圖上，鈣化呈低信號，出血或小靜脈呈高信號。對于出血及小靜脈的鑒別應在增強前后行ESWAN掃描，小靜脈的信號會發生改變，而微出血的信號不會改變。大部分CA的MRI表現呈典型的爆玉米花樣，無腦水腫的高信號瘤巢伴其周圍低信號環影，可明確診斷，若低信號環影不明顯，病灶密度不均勻且較小又多發時需和以下疾病鑒別：(1)腦血管畸形——毛細血管擴張癥(intracerebral capillary telangiectasia, ICT)：CA易反復出血，病灶內有鈣化和周邊含鐵血黃素沉積；在ESWAN圖像上表現為中央不均勻斑點狀高低混雜信號及“鐵環”樣改變；ICT在ESWAN表現為均勻的類圓形低信號，且病灶形態規則，信號均勻，范圍較小，彌漫性分布。后者增強掃描后呈散在點狀強化[13]。(2)高血壓腦出血和腦內腫瘤出血：CA近期多量出血主要需與高血壓腦出血和腦內腫瘤出血相鑒別；CA臨床癥狀輕微且易反復發作，而高血壓腦出血患者有原發性高血壓病史，好發于老年人，急性發病，血腫在基底節多見；腦內腫瘤出血患者常有腫瘤周圍水腫及明顯的占位效應，增強掃描可見腫瘤組織呈不規則團塊狀或環狀強化，如因出血掩蓋原發病灶仍不能鑒別時，建議患者1～2周后復查MRI，觀察病灶周邊的含鐵血紅素沉著所形成的低信號環，即可明確診斷。

綜上所述，ESWAN對腦血管畸形的顯示優于常規序列，尤其是對小病灶、血流緩慢的靜脈性血管畸形的診斷具有獨特的優勢，可以作為常規檢查的重要補充。ESWAN結合常規MRI序列，可以明顯提高CA診斷的準確率。

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