兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折內固定治療及術后康復策略

陳 俊，張曉明，蒲文川，劉長春，蒲自坤

(四川省通江縣人民醫院骨科，四川 通江 635700)

肱骨髁上骨折(Supracondylar fracture of humerus，SFH)是兒童最常見的骨折之一，占兒童全身骨折的26.7%，占肘關節骨折的55% ～75%。好發于于3～12歲兒童，尤多見于5～8歲，其中伸直型約占98%［1，2］。GartlandⅢ型SFH 多由較大暴力引起，骨折完全移位旋轉或軟組織崁入斷端。因解剖上的特殊性，在肱骨遠端干骺端較大的內、外側柱之間的連接是1 mm薄的骨板，該部位呈前后位的寬扁狀，復位如同兩把刀子相互對合，閉合復位容易失敗并出現成角畸形。現回顧性分析3年間我院收治的兒童GartlandⅢ型SFH的臨床資料，總結此類損傷的治療經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年11月我院骨科收治的GartlandⅢ型SFH患兒23例，男14例，女9例;年齡2.5～13歲，平均8歲4個月;致傷原因:跌倒傷15例，高處墜落傷3例，游樂場上摔傷5例。受傷至手術時間2.5～218小時，平均53.13小時。其中1例合并骨間掌側神經損傷，1例合并橈神經損傷，1例合并肱動脈損傷，1例合并尺骨骨干骨折。開放性骨折3例。左側12例，右側11例，骨折類型伸直型骨折22例，其中伸直尺偏型15例，伸直橈偏型7例，屈曲型骨折1例。所有患兒均為閉合復位治療失敗后采用小切口聯合入路(肘外側+內側)交叉穿針或外側穿入2～3根針固定治療。

1.2 手術方法 采用全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。俯臥位，患肢放C型臂臺上，先做肘外側切口，于肱骨外上髁向上作一長約3 cm縱切口，依次切開皮膚，筋膜，由肱橈肌、橈側腕伸肌和肱三頭肌之間進入骨折端。充分暴露骨折端后，清理骨折端間的積血、碎骨片、軟組織等，輕輕牽拉骨折兩端將骨折準確復位。準備0.8～2 mm直徑的克氏針數枚，根據年齡、體型、骨折端情況選取合適大小1～2枚克氏針自肱骨外上髁處進針固定，克氏針在冠狀面上與肱骨干縱軸成45°，矢狀面上向后10°經過骨折線穿透對側近端骨皮質;骨折復位固定后一手屈伸活動肘關節，另一手觸摸骨折斷端，如感覺斷端穩定則只需固定外側，如斷端不穩定，則將肘關節從伸直至屈肘50°位左右，拇指觸摸到內上髁，于肱骨內上髁處做一長約1 cm小切口，直接顯露內上髁，穿針固定時從尺神經溝前內上髁頂點進針，斜向外上方進針，穿透骨折近端外側骨皮質。內外側固定的枚克氏針應在骨折線近端1.5～2 cm處相交叉，對于大齡兒童可加用2枚交叉克氏針固定;對年齡小于5歲的患兒，僅須在外側采用2枚克氏針平行固定即可獲得良好的穩定。固定完成后輕柔伸肘、旋轉肘關節，觀察攜物角及穩定性，并用C型臂X射線機透視觀察克氏針位置，復位及克氏針位置良好、固定可靠，將針尾折彎剪短置于皮下或體表，切口置引流皮片，分層縫合。屈肘60°～75°前臂旋前位并用肘關節后側制動支具固定及吊帶懸吊。

1.3 術后處理 術后24～48小時拔出引流皮片，減少切口包扎敷料以確保肘關節在后側制動支具內緊密貼附和準確匹配，術后第2天起在醫師指導下佩戴肘后支具健側帶動患側組指上舉，行肱二、三頭肌等長收縮訓練，行伸指總和屈指總等長收縮訓練，每組10～20個，每次3組，每天3～4次;1周后增加肩、腕關節各個方向的主動運動練習，并做指與腕的抗阻練習，即指屈、伸和腕關節屈、伸;2周后拆除肘后制動支具，肘關節厚敷料包扎彈力“8”字形繃帶固定，健側帶動患側在無痛范圍內進行伸、屈肘關節，且每日逐漸縮短吊帶長度，加大屈肘程度;晚上持續用肘后夾板固定;術后4～6周，拔出克氏針，吊帶繼續懸吊1周，由主動-助力運動進展至主動運動練習，并開始進行前臂的旋轉練習，功能性使用患側上肢。術后12周逐漸恢復日常活動和體育運動。

1.4 隨訪方式與療效評價標準 術后即復查拍攝肘關節正位與側位X射線片。患兒術后1、2、3、4、6周及3、6、12個月至門診隨訪，常規拍攝肘關節正位與側位X射線片，評估骨折愈合、肘內翻、骨化性肌炎、屈曲攣縮發生情況及測量提攜角。末次隨訪時采用改良美國特種外科醫院(hospital of special surgery，HSS)肘關節功能評價標準進行臨床療效評估［3］。此評分對肘關節疼痛、功能、伸屈范圍，肌力、屈曲攣縮、伸直攣縮、旋前、旋后、手術滿意程度、ADL恢復時間、工作恢復時間、訓練恢復時間及競技比賽恢復時間等方面進行綜合評估，總分為100分，優:90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:≤69分。

2 結果

1例患兒在院外經多次手法復位夾板固定，入院時已發生左前臂壞死而轉上級醫院行截肢術，其余22例患兒手術時間35～75分鐘，平均59.23分鐘。23例患兒均獲得隨訪，時間為3～16個月，平均5.7個月。骨折愈合時間4～7周，平均5周(圖1)。提攜角－7°～19°，平均 11.8°。術后并發癥情況:1例發生屈曲攣縮，肘關節伸肘在120°以內;2例發生骨化性肌炎，術后肘關節功能活動度喪失＞25°，未作進一步切除處理，隨訪觀察1年后肘關節功能恢復較好，骨化之團塊明顯減小(圖2);3例發生肘內翻畸形，但肘關節伸屈活動良好;2例術前有神經損傷癥狀的患兒，術后在1個月內均自行恢復。末次隨訪HSS肘關節功能評分優12例，良6例，可2例，差2例，優良率為81.82%。本組無一例發生感染、內固定失敗及醫源性神經損傷，切口均一期愈合。

圖1 治療前后情況對比a:術前正側位片示肱骨髁上骨折錯移位明顯兒童Gartland type IIISFH;b:術后3天正側位X射線示復位良好;c:術后15天骨折愈合情況;d:術后21天骨折愈合情況;e:術后30天骨折愈合情況;f:術后45天骨折完全愈合，患肘功能恢復良好

圖2 發生骨化性肌炎患兒SFH治療前后情況對比

3 討論

3.1 SFH手術治療的時機及切開復位的技巧 本組研究表明，傷后及時就診、術中精確的復位、術后正確的康復訓練，與肘關節功能優良率呈正相關。按照傳統觀念，小兒SFH屬于急診手術范圍，主張在8小時內手術。但是由于我院處于縣城，傷后患兒到我院就診時已往往在2～3天以后，時間長者甚至超過9天，且多數患兒在院外已行手法復位夾板固定等治療。本組患兒傷后至手術時間平均53.13小時，Vuslat等［4，5］認為就診時間超過 32 小時應行切開復位內固定治療;Qing-Lin等［6］以超過12小時手術與較早手術比較，認為兩者在手術并發癥上沒有明顯區別，只是超過12小時后術中失血與手術時間更長。我們主張對X射線表現已明確骨折旋轉移位的患兒，最好少進行或不進行手法復位嘗試，而直接采用小切口肘關節外側入路或加內側入路內固定，此入路表淺、簡便、安全，具有直視下協調操作，復位快捷、即可清楚顯露骨折端，也便于在直視下更好地進行尺側骨折端復位，同時還可在直視下保護尺神經，杜絕穿針造成的尺神經損傷的發生。我們認為，術中滿意的復位是克氏針固定的先決條件，而獲得滿意復位的關鍵是正確判斷SFH在三維空間真實的移位情況，術中先整復冠狀面和水平面的移位，最后整復矢狀面的移位。過伸肘關節、軸向牽引，可獲得對位，自骨折遠側端后方向前擠壓，同時肘關節屈曲，先自外側置入克氏針獲得暫時的固定，如果需要置入內側的克氏針，肘關節伸直位有助于保護尺神經。

3.2 術后康復策略 兒童SFH正確的早期康復訓練能夠改善肘關節功能，減少并發癥對生存質量及發育的影響，提高患兒日常生活活動能力。國外學者研究表明［7］，關節被動伸展后可導致骨化性肌炎，而在過去常常作為好的治療理念在傷后實施，以促進運動功能的恢復。現代的骨科治療理念已經不只是手術、藥物等，Je Me等［7］將術后肘關節骨折與軟組織愈合分為三期:術后炎癥/保護期(0～2周)、纖維形成/骨折穩定期(第2～4周)及瘢痕成熟和骨折愈合期(第4～8周)。我們針對不同愈合階段制定相應的康復目標及訓練措施，炎癥/保護期以控制水腫及疼痛為主，在后側肘托支具固定下進行健側帶動患側組指上舉及行肱二、三頭肌等長收縮訓練及腕關節屈伸活動訓練;纖維形成/骨折穩定期，在無痛的情況下減少上肢處于保護性靜止體位的時間，盡量主動練習肘關節活動度，鼓勵患兒進行頭上位訓練及伸手取物活動以及抓物訓練;瘢痕成熟和骨折愈合期，主動、主動輔助行肘關節屈曲/伸展以及前臂旋前旋后訓練，在日常生活中功能性使用患側上肢。我們認為早期主動功能康復鍛煉可以加快損傷部位血液循環、加強代謝，使損傷關節及關節周圍組織的血液及滲出液盡快吸收，提高肘關節屈伸肌肉的自身募集率，提高屈肘肌和伸肘肌單位時間內的屈伸強度，從而保持關節周圍軟組織的正常順應性，是本組肘關節功能優良率高的主要原因之一。

3.3 小兒SFH相關并發癥的影響因素 本組研究中3例患兒發生肘內翻畸形，其發生率為13.6%，國外文獻報道兒童SFH合并肘內翻畸形發生率達3% ～57%［8］。由此可見，無論是閉合復位或切開復位治療后并發的肘內翻畸形，均是兒童SFH治療的難題之一，有待于進一步研究和探討。我們認為，肘內翻主要源于骨折遠端旋轉以及傾斜畸形，術中精確的復位及良好的固定是預防肘內翻發生的基礎，本研究結果也表明，此類骨折的隨訪中不應過分強調Baumann角的重要性。即便是發生肘內翻即“槍托”樣畸形，主要涉及美觀問題，很少伴發肘關節功能障礙。

2例發生骨化性肌炎患兒及1例發生屈曲攣縮患兒來我院就診時間均在傷后5天以后，已在院外予以多次手法復位及夾板固定治療，就診時傷肘腫脹較為嚴重。國外學者研究表明［9］，早期給予多次復位、夾板固定及石膏過緊引起遲發血管問題，本組研究中1例患兒因橈動脈損傷漏診而誤用過緊的夾板固定而至左前臂發生壞死而行截肢。創傷性骨化性肌炎的確切病因雖然尚不完全清楚，但其發生機制目前主要認為外傷是發病的重要因素，創傷造成滲出和炎細胞浸潤、關節前方肱肌內血腫形成，受損傷的骨組織向其周圍釋放大量的骨誘導因子及各類活性細胞的共同參與下，通過軟骨內化骨或膜內化骨的誘導，血腫逐漸轉變為骨組織，影響肌肉收縮功能，導致關節僵硬。我們主張小兒SFH應避免多次整復、康復期切忌強力被動活動、外固定時間不應過長;術前、術中及手術完畢應檢查橈動脈搏動情況。為減少異位骨化的發生，術中操作應輕柔，減少骨膜外剝離，手術結束時徹底沖洗切口并通暢引流，術后口服吲哚美辛片等。

本組2例患兒合并神經損傷，發生率為9%，與國外學者［10］報道神經損傷的發病率(7% ～13.3%)近似。1例患兒術前檢查發現因骨間前神經麻痹致患側拇指及示指末節屈曲活動不能，1例患兒因橈神經挫傷致患肢虎口區麻木，拇指外展不能，術中探查發現是由骨折塊外移挫傷橈神經所致，我們認為此類神經損傷多為不全性、功能性損傷，大多數為神經麻痹，幾乎所有的神經損傷可在傷后2周到4個月內自然恢復，傷后6個月以內不必探查神經，但要經常復查患兒，因為在等待恢復期間家屬需要不斷地得到安慰。如果對此損傷重視不夠，術前未進行相關神經功能的仔細檢查，對開放骨折或閉合骨折的手術前疑似神經損傷而手術內固定時未行相關神經探查等，則可能導致漏診或誤診。

綜上所述，本研究表明兒童SFH的治療極具挑戰性，及時就診，術中良好的復位及牢固的固定，術后按軟組織恢復期分階段指導功能鍛煉，能明顯縮短固定時間，關節功能恢復滿意，且并發癥發生率低。基于臨床試驗設計科學性的考慮，本研究存在一定的局限性，包括研究為回顧性病例分析，病例數量較少;手術并非由一組固定的醫師完成;個體之間康復訓練的完成度不一;隨訪時間較短，不能很好的評估遠期肘關節功能情況，患兒功能可能仍有一定的恢復空間。但有限的結果仍可為醫師選擇兒童SFH的治療方案提供參考。

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