比較超聲引導下與盲穿使用改良Seldinger技術置入PICC導管的臨床研究

劉志敏 劉純一 石書芹 張靜

（河北醫科大學第四醫院腫瘤內科，河北 石家莊050011）

本研究旨在探討、觀察并比較超聲引導下和盲穿采用改良Seldinger技術穿刺貴要靜脈置PICC導管，在乳腺癌患者（單側）術后化療中的效果與差異，以期探討PICC穿刺成功率、滲血、皮下血腫、機械性靜脈炎，靜脈血栓、導管相關性感染的發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2010年9月～2011年10月收治的單側乳腺癌術后住院化療患者140例，均為女性，年齡25～65歲，平均年齡（39.4±7.3）歲。左側乳腺癌81例，占57.9%，右側乳腺癌59例，占42.1%。觀察組70例，左側乳腺癌39例，右側乳腺癌31例；對照組70例，左側乳腺癌42例，右側乳腺癌28例。所有患者均經過病理診斷證實。病例納入標準：經病理學診斷證實的單側乳腺癌術后住院化療患者；患者的一般狀況KPS評分≥60分，血小板計數≥80×109／L，凝血酶原時間在12～16s，D－二聚體為0～0.3mg／L；經護士進行靜脈評估后，可以進行PICC置管的患者；自愿參加本研究并簽署書面PICC置管知情同意書的患者。病例排除標準：拒絕參加本研究的患者，有PICC穿刺禁忌癥的患者。

1.2 儀器與材料 Site－Rite V型超聲掃描儀（美國巴德公司）附帶9.0mHZ超聲探頭以及超聲引導系統專用導針架、Groshong 4Fr三向瓣模式（美國巴德公司）、改良Seldinger穿刺針。

1.3 方法 由PICC置管專科護士負責評估血管并篩選出入組的患者，將符合標準的患者采用隨機對照試驗方法進行分組觀察，觀察組70例，對照組70例，觀察組在超聲引導下采用改良Seldinger技術穿刺貴要靜脈置PICC導管；對照組選定肘上部肱二頭肌腱內側一點作為穿刺點，盲穿貴要靜脈置入PICC導管。PICC置管專科護士進行為期2周的臨床跟蹤觀察，置管后第1周每日觀察，第2周僅第14天觀察。主要觀察內容：置入PICC管后的導管頭端位置、滲血、皮下瘀血、靜脈血栓、機械性靜脈炎以及導管相關性感染的發生情況，將結果歸納分類并記錄在自制的PICC置管記錄表格文件中。

1.4 判斷標準 按美國靜脈輸液協會制訂的靜脈炎分級標準判斷機械性靜脈炎的分級；由彩色多普勒超聲確診靜脈血栓；導管相關性感染由血培養確診；由X線攝片、胸片正側位定位導管頭端位置；滲血及皮下瘀血由PICC置管專科護士進行觀察與記錄。

1.5 統計學方法 運用SPSS 17.0統計分析軟件，將兩組患者的穿刺成功率、滲血、皮下瘀血、機械性靜脈炎、靜脈血栓、導管相關性感染進行卡方精確概率計算，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1～4）

表1 兩組患者置管成功情況 （例）

表2 兩組患者置管成功后第2天情況比較 （例）

表3 兩組患者置管成功后第7天情況比較 （例）

表4 兩組患者置管成功后第14天情況比較 （例）

3 討論

3.1 使用超聲引導下改良Seldinger技術在肘上穿刺置入PICC導管可提高穿刺的成功率。操作者使用超聲掃描儀和超聲探頭可以很清楚的看到貴要靜脈血管的結構、走向、內徑大小、深度，以及與動脈的關系，所以穿刺的成功率較高。而盲穿貴要靜脈，只是根據局部解剖選定肘上部肱二頭肌腱內側一點作為穿刺點，而患者的貴要靜脈走形變異較大，因此盲穿的成功率較低。

3.2 使用超聲引導下改良Seldinger技術在肘上穿刺置入PICC導管與盲穿肘上部肱二頭肌腱內側一點穿刺貴要靜脈，第2天、第7天、第14天穿刺點滲血的發生率無顯著差異。這可能與兩組均用改良Seldinger技術穿刺肘上部位有關。改良Seldinger技術穿刺使用22號穿刺針，血管內壁損傷較小，手術刀進行表皮擴張時滲血量少［1］，因此，患者均為少量滲血。有1位患者第14天還出現少量滲血，可能與患者治療后出現骨髓抑制，血小板計數減少有關。

3.3 兩組患者第7天皮下瘀血的發生率有顯著差異。可能與穿刺的方法有關，觀察組是可視的，可以觀察到貴要靜脈與周圍組織、伴隨動脈的關系；對照組是在肘上盲穿貴要靜脈，會增加穿刺次數［1］，容易損傷周圍組織、動脈等，造成皮下瘀血。

3.4 兩組患者第2天機械性靜脈炎的發生率差異無顯著意義，第7天、第14天，機械性靜脈炎的發生率差異明顯。可能與血管內壁損傷及化療藥物應用有關。對照組采用盲穿的方法在肘上進行穿刺，血管不可視，反復穿刺，穿透血管壁的機率增加。化療藥物的應用也加重了血管內壁的損傷。觀察組在超聲引導下用改良Seldinger技術穿刺，能清晰地看到貴要靜脈，一針穿刺成功率較高，操作簡單且僅在穿通血管前壁情況下置管，進一步減少了血管壁的損傷，降低靜脈穿刺傷，從而降低了機械性靜脈炎的發生率。有研究［2］認為，靜脈炎的發生與護士的穿刺技巧有關，穿刺次數與靜脈炎的發生呈正相關。

3.5 兩組患者比較，靜脈血栓、導管相關性感染的發生率無明顯差異。可能與樣本的采集量、隨訪的時間有關。此項研究還需進一步擴大樣本量和延長隨訪時間。

總之，超聲引導下使用改良Seldinger技術穿刺貴要靜脈與使用改良Seldinger技術盲穿貴要靜脈置入PICC導管比較，可減少各種并發癥的發生。值得在單側乳腺癌術后化療患者中應用推廣。

［1］ 張曉菊，陸箴琦，戴宏琴，等，超聲導引結合改良塞丁格技術行上臂PICC置入與盲穿置管的比較［J］.中華護理雜志，2011，46（1）：42－45.

［2］ 徐麗麗，李丹，侯彩妍，等.PICC導管相關性感染危險因素分析及護理措施［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（19）：4043－4045.