旋轉臂自鎖式髓內釘治療下肢長骨干骨折中的體會

陳澤鋒 莊桂爐 郭文建

目前下肢長骨骨干骨折只要條件允許，均使用交鎖髓內釘作為內固定首選，其具有軸向及旋轉穩定性，對骨折端血運破壞小、固定可靠、患者可行早期功能康復訓練等優點[1-2]，旋轉臂自鎖式髓內釘結合了交鎖髓內釘的全部優點而且具有普通交鎖髓內釘不具有的優勢，如主釘置入率為100%，鎖釘放置不需外加定位器及X線設備，減少術者放射暴露機會。放置鎖釘時不需另加切口，手術切口少，減少對患者軟組織損害，操作簡單易掌握，手術時間短、出血量少、經濟安全。2008年1月～2009年12月，我院應用旋轉臂自鎖式髓內釘治療各種類型的脛骨干和股骨干骨折共51例，與應用交鎖髓內釘治療脛骨干和股骨干骨折共42例進行對比，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 旋轉臂自鎖式髓內釘組51例，男43例，女8例；年齡18～45歲，中位年齡30.2歲，股骨干骨折23例，脛骨干骨折28例。交通事故傷41例，高處墜落傷5例，鈍器傷5例。骨折類型：粉碎性骨折28例，螺旋骨折11例，橫形骨折12例。其中GustiloⅠ度開放性骨折6例，Ⅱ度開放性骨折3例。新鮮骨折43例,陳舊性骨折8例。旋轉臂自鎖式髓內釘由蘇州欣榮博爾特醫療器械有限公司提供。交鎖髓內釘固定組42例。男36例，女6例；年齡18～51歲，中位年齡31.0歲，股骨干骨折20例，脛骨干骨折22例。骨折類型：粉碎性骨折25例，螺旋骨折10例，橫形骨折7例。交鎖髓內釘為經我院審查合格的廠家提供。全部病例的骨折均系同一治療組醫生為其進行切開復位內固定術。

1.2 手術方法 (1)術前準備:開放性骨折急診清創后行Ⅰ期或Ⅱ期內固定；閉合骨折待骨折部軟組織腫脹減輕后手術，小腿下段骨折以張力性水泡消失皮膚皺紋出現為準，多在傷后4～8d手術。擇期手術均先用骨牽引暫時固定。(2)內固定準備:主釘長度及直徑可根據術前X線片測得，但最終根據術中具體情況決定。(3)手術過程：自鎖釘組：①體位 股骨采用側臥位，脛骨采用仰臥位。②入路：股骨為外側或后外側入路，脛骨為脛骨前側入路。③骨折復位滿意后用復位器臨時固定。④進釘點：股骨在梨狀窩。脛骨在脛骨平臺關節面前下0.5～1cm處、脛骨結節上方（小腿與手術床垂直），進釘點始終保持在關節面外。⑤擴髓：從進釘點開口后，應用擴髓器依次從最小擴大到比所用髓內釘直徑大一號為止。⑥用探針測髓內腔長度后決定主釘長度。⑦安裝主釘裝置并將其裝入髓腔，助手保持好骨折復位位置。⑧旋動螺旋加壓手柄，頂推主釘內固有內桿，使主釘遠端內部固有的刃狀鎖釘張開，切割穿出內外側骨皮質。再插入固定桿，利用螺旋加壓分次置入近端刃狀鎖釘3枚，最后旋入尾螺帽。⑨按常規關閉切口。交鎖釘組：從體位、入路至安裝主釘的過程與自鎖釘組一樣。后依次安裝遠端及近端鎖釘瞄準裝置，裝入遠端及近端各2枚螺釘，最后旋入尾螺帽，按常規關閉切口。(4)術后處理：預防性使用抗生素（頭孢一代或二代，常規劑量）3～5d。切口術后12～14d拆線，若為糖尿病患者則延期拆線。術后不需外固定,術后第2天開始指導患者進行患肢各關節主動屈伸訓練，術后第3～5天開始進行患肢CPM訓練，2～4周后患肢不負重扶雙拐下地活動，何時負重視骨痂生長的情況而定,隨骨痂量的增加而逐漸負重。

表1 自鎖釘組及交鎖釘組的治療和愈合情況比較（±s）

表1 自鎖釘組及交鎖釘組的治療和愈合情況比較（±s）

脛骨手術時間(分鐘) 出血量（ml） 骨折愈合時間（周） 手術時間(分鐘) 出血量（ml） 骨折愈合時間（周）自鎖釘（n=23） 91.08±14.46 367.39±84.76 18.78±3.90 61.79±12.93 51.07±19.69 19.75±1.01交鎖釘（n=20） 139.50±20.64 564.50±98.54 19.10±2.94 95.82±22.42 117.73±56.31 20.09±6.34 P值 <0.01 <0.01 >0.05 <0.01 <0.01 >0.05股骨組別

1.3 統計學方法 應用SPSS10.0對數據進行t檢驗分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

自鎖釘組及交鎖釘組的手術時間、出血量在股骨和脛骨分別比較，結果均有顯著統計學差異（P<0.01），但兩組的骨折愈合時間在股骨和脛骨分別比較，結果無統計學差異（P<0.05）（表1）。脛骨手術均應用止血帶，自鎖釘組常在止血帶應用時間內完成，手術出血量少，交鎖釘組有部分超過止血帶應用時間，手術出血量相應增多。自鎖釘組51例病人均獲得隨訪，隨訪時間8～24個月，平均12.6個月。骨折均能愈合，時間為3～10個月，無術后感染及主釘、鎖釘斷裂變形彎曲等。患肢髖膝踝關節均恢復至正常范圍，但股骨骨折術后有3例出現大腿遠端內側酸痛不適，兩例臀區不適。脛骨骨折有1例出現尾螺帽脫出致屈膝時出現不適。以上取出內固定后癥狀均消失。已取釘28例,取釘手術時間為20～50分鐘。取釘只需1個切口。交鎖釘組42例病人均獲得隨訪，隨訪時間9～24個月，平均12.8個月。骨折均能愈合，時間為3～11個月，無術后感染及主釘、鎖釘斷裂變形彎曲等。

3 討論

交鎖髓內釘由于具有中心性固定，應力遮擋少，能防止骨折短縮及旋轉，固定牢固等優點，目前已成為治療下肢長骨干骨折的首選，而且也是同一骨干多段粉碎性骨折的最佳治療方法。其手術適應證越來越廣，包括股骨粗隆至股骨髁上和脛骨結節以下至踝關節面4cm以內的骨干骨折，以及干骺端骨折、股骨髁上(間)骨折［3-4］。但交鎖髓內釘的鎖釘安裝特別是遠端兩枚鎖釘常出現困難，需要手術者豐富的操作經驗，手術時間相對較長。

旋轉臂自鎖式髓內釘的適應證與一般交鎖髓內釘相同，股骨釘適用于成人股骨小粗隆下3cm至遠端關節面上9cm之間的各種類型的股骨干骨折，脛骨釘適用于成人脛骨平臺下6cm至踝關節上5cm之間的各種類型的脛骨干骨折。骨干多段骨折則根據骨折具體情況及患者的骨質量綜合考慮后選用。

旋轉臂自鎖式髓內釘使用醫用不銹鋼制成,主釘成中空結構,其內遠端自帶長柱自鎖刃狀鎖釘,其上端有內螺紋腔,可接固定桿置入或取出器，受頂壓、牽拉時可經主釘管壁縱槽口旋轉90°后展開或收攏,為本髓內釘的自鎖部件，故不用定位器和增加皮膚切口，安裝快捷、準確無誤，這完全解決交鎖髓內釘遠端鎖定常出現的技術難題，大大降低手術者的技術操作要求；安裝旋轉臂自鎖式髓內釘的手術切口少，減輕軟組織創傷，明顯減少術中出血量及手術時間[5－6]，通過本次的臨床數據分析，也證實以上觀點。同時它符合BO生物學固定的理念[7]，并有利患者術后盡早行康復鍛煉。

旋轉臂自鎖式髓內釘遠近端管壁有方向不同的5個引導定位縱槽口,近端呈120°分布，遠端呈內外側對稱分布,刃狀鎖釘安裝后有利于應力分散并維持主釘中央性固定，同時具有抗旋轉作用。方躍等對該旋轉臂自鎖式髓內釘進行抗扭轉、抗彎曲、抗壓縮能力的生物力學研究，證實完全能滿足下肢骨干骨折內固定要求[8-9]。本組患者術后無主釘、鎖釘斷裂變形彎曲出現，也可佐證這一點。

對于骨折呈粉碎性或多段骨折的患者，盡管我們術中盡可能保護骨折端的血供、嚴格根據術后X線片的骨折愈合情況決定患肢下地負重時間、循序漸進的功能鍛煉及患者良好的依從性,自鎖釘組患者仍有2例骨折延遲愈合。我們認為造成此后果與創傷瞬間所導致的骨折端血運破壞有關。本研究中已取出旋轉臂自鎖式髓內釘28例，手術只要1個切口，操作快捷，無取出困難、內固定斷裂變形等，進一步體現應用該釘的另一個優點。

綜上，我們認為旋轉臂自鎖式髓內釘與傳統交鎖髓內釘的一般適應證相同，卻避免了后者切口多、操作繁瑣、手術時間長、術中出血量多等缺點,具有操作簡單、創傷小、固定牢靠、骨折愈合率高，值得臨床推廣。

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