結石的術前評估對輸尿管鈥激光碎石的重要性

王偉峰 劉輝 郝繼東 劉峰

輸尿管鈥激光碎石作為一項微創常規手術，目前在許多醫院的泌尿外科越來越普及。雖然成功率較高，卻仍無法避免部分失敗，并且沒有標準化的結石術前評估來減少這種情況。總結2007年7月～2011年12月我院收治的221例準備做輸尿管鈥激光碎石的病例。隨機分成2組：對照組不采用術前評估，術前標準化評估組采用規定的術前評估，先后進行輸尿管鈥激光碎石手術。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年7月～2008年10月間收治的準備做輸尿管鈥激光碎石的患者107例為對照組。男73例，女34例。年齡19～75歲，平均42歲。結石位于左側58例，右側49例。單個結石103例，多個結石4例。上段結石10例；中段結石57例；下段結石40例。2008年11月～2011年12月的114例患者為研究組。男68例，女46例。年齡18～73歲，平均43歲。結石位于左側52例，右側62例。單個結石110例，多個結石4例。上段結石8例；中段結石52例；下段結石54例。所有病例術前均做B超、KUB、IVU和（或）CT平掃加三維重建，必要時做逆行腎盂造影。

1.2 結石術前評估方法 患者入院后完成各項必要檢查，并作出常規評估[1]：（1）有無尿路感染，所有準備做碎石的患者術前均需做尿菌篩選，有感染或懷疑感染的術前均使用抗生素治療至正常。（2）有無凝血功能異常，凝血功能障礙是手術的禁忌。（3）有無妊娠，妊娠患者是手術的禁忌。（4）結石直徑在6～7mm以上的可以考慮碎石。研究組患者在此基礎上采用表1對結石情況進行打分：<2分的患者進行輸尿管鈥激光碎石；≥2分患者進行切開取石或置管后EWSL或PCNL等處理。

表1 輸尿管結石鈥激光碎石術前評估表

1.3 統計學方法 采用簡明統計學方法器2.0軟件。碎石失敗例數和術后并發癥兩組比較用計數資料χ2檢驗，手術時間和術后住院天數用2樣本均數差別t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組9例術前評估取消輸尿管鈥激光碎石的病例中，其中發現1例雙腎盂雙輸尿管中段融合，結石位于該處；1例輸尿管下段囊腫；6例輸尿管扭曲成角嚴重或狹窄。1例患側腎功能喪失。對照組術中碎石失敗9個病例中，1例輸尿管穿孔改開放手術；3例輸尿管狹窄，術中置入雙J管后改擇期EWSL；2例輸尿管內息肉包裹結石嵌頓，改開放手術；1例因前列腺中葉增生抬高明顯致進鏡困難；1例輸尿管上段結石漂移進入腎臟；1例輸尿管膀胱開口處粘連狹窄無法進鏡。研究組患者中碎石失敗1例，因為上段輸尿管結石術中漂移進入腎臟。

表2 兩組患者碎石情況比較

輸尿管鈥激光碎石失敗率、手術時間、術后住院天數兩組差異具有統計學意義（P<0.05）,因此術前標準化評估對輸尿管鈥激光碎石手術的成敗是非常重要的。輸尿管鈥激光碎石技術是一項微創手術，所以術后并發癥兩組差異無統計學意義。

3 討論

目前，經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術已被公認為一種安全有效的輸尿管結石治療方法之一，具有成功率高、手術時間短、創傷小、恢復快等優點，其成功率在87%～97%[2-3]。但仍不可避免的存在一定的失敗率。

3.1 手術失敗原因 （1）輸尿管狹窄、扭曲[4]。臨床上這種情況往往會導致輸尿管鏡插鏡困難，術中如果盲目地內切開狹窄或用力推鏡都可能會造成輸尿管穿孔、出血、撕脫等。本組1例發生穿孔而中轉開放手術，3例置入雙J管后改行EWSL。（2）輸尿管內息肉包裹結石嵌頓。此類結石，手術中因肉芽組織包裹視野不清，又無法插入導絲引導方向，用鈥激光強行清除時易導致輸尿管穿孔[5]。本組有2例術中改開放取石。（3）結石移位[6]。上段輸尿管容易發生麻醉后或術中人為導致結石上移進入腎盂或腎盞，臨床上許多醫師想辦法如改變手術體位、減小注水壓力、使用輸尿管封堵器等阻止結石漂移，但仍不可避免。本組1例結石漂移進入腎臟，術后改EWSL。（4）前列腺增生。隨著中國老齡化人口的增加，輸尿管結石在前列腺增生患者中時有發生，尤其是中葉增生明顯的，會造成輸尿管鏡進入阻力增大，易造成前列腺或輸尿管的損傷。本組1例術中改置入雙J管后EWSL。

3.2 完善的術前評估能有效減少失敗率 （1）病史的詳細采集及分析。這是臨床醫師最基本的要求，但許多年輕醫師過度依賴于輔助檢查而忽視它。從本組病例中恰恰能反映出術前評估中病史的重要性：病史時間長、反復發作、多次檢查同一位置的結石或相同位置多次EWSL失敗的結石很容易使輸尿管產生慢性炎癥刺激造成肉芽增生包裹結石形成嵌頓。以往做過腹膜后手術的患者如結腸手術、子宮全切等，因該類手術需要暴露輸尿管，術后可能因為粘連、疤痕而造成輸尿管扭曲畸形或狹窄。甚至有些患者以往因輸尿管結石曾經做過TUL或切開取石。上述病史都可以給我們以提醒。（2）術前專科輔助檢查的重要性?，F在術前輔助檢查中B超、KUB、IVU、CT加三維重建比較常用。而逆行腎盂造影相對應用較少，但它在了解梗阻遠端輸尿管的檢查中是必不可少的，不能因為怕麻煩、甚至怕受輻射而放棄去做，更不能以輸尿管鏡檢查為名而草率手術。任何問題在術前評估中發現遠比在術中發現要好的多。

[1]陳志強，謝立平.2005年歐洲泌尿外科年會泌尿系結石診療指南[S].2005:6-7.

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[3]冷建榮,唐瓊.基層醫院輸尿管鏡鈥激光碎石術應用分析[J].中國醫藥科學，2011,1(20):154-155.

[4]孫穎浩,王芝芳,王林輝,等.鈥激光治療泌尿系結石(附155例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2001,22(11):691-693.

[5]周琦，周祥福.輸尿管結石大小、位置、成分等對輸尿管鏡鈥激光碎石療效的影響[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2008,1(2):122.

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