阿托品救治急性有機(jī)磷中毒56例臨床分析

譚雯，朱曉紅

（1.解放軍第202醫(yī)院急診科；2.解放軍第202醫(yī)院藥劑科 遼寧 沈陽 110812）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科和ICU接診與收治的危重癥之一。有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性成分可在短時(shí)間內(nèi)通過消化道、呼吸道、皮膚及黏膜進(jìn)入體內(nèi)，迅速引發(fā)人體的中毒癥狀，其起病急、進(jìn)展快，即使藥量不大，也常常危及患者生命。近些年，由于有機(jī)磷農(nóng)藥的大量使用以及情感受挫、鄰里糾紛等方面的問題，中毒率有上升的趨勢(shì)。阿托品是治療有機(jī)磷中毒的特效急救藥物之一，我們總結(jié)了6年來應(yīng)用阿托品對(duì)56例口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的搶救及阿托品化監(jiān)護(hù)和對(duì)癥處置等體會(huì)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2006年1月至2011年12月在我科就診的有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒56例患者納入本研究。其中，主觀口服49例，占87.5%；誤服7例，占12.5%。男性20例，女性36例；年齡15～27歲，平均年齡28.7歲。中毒時(shí)間0.5～2.0h，平均中毒事件（2.0±0.5）h。樂果中毒21例，硫磷中毒4例，敵敵畏中毒24例，甲胺磷中毒5例，氧化樂果中毒2例。服用量為30～50mL。所有患者就診時(shí)均有嘔吐、出汗、瞳孔縮小、肌顫等表現(xiàn)，嘔吐物有大蒜樣臭味。近一半的患者有不同程度的腹痛、腹瀉等表現(xiàn)。按有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］對(duì)本組患者進(jìn)行分類，輕度15例，中度31例，重度10例。血膽堿脂酶均低于正常均值50%，其中低于正常均值30%者43例。

1.2 治療方法

意識(shí)尚清醒者馬上督促其配合催吐洗胃，不配合者下胃管；意識(shí)不清者立即下胃管洗胃。除樂果中毒需用1∶5 000的高錳酸鉀做洗胃溶液外，對(duì)其他中毒者均采用潔凈水。注入液體溫度為21～27℃之間，約400mL/次，每次注入不能過多，本著先出后入、快出快入、出入量大致接近的原則，注入后將胃沖洗液吸出再注入，如此反復(fù)，一直到吸出液清晰無味。同時(shí)，輕柔上腹部，這樣既可緩解不適，又利于將胃黏膜上的毒物清洗徹底。洗胃完畢，根據(jù)患者需求，可選用適當(dāng)?shù)膶?dǎo)瀉劑，徹底清除消化道里的殘余毒素。搶救的關(guān)鍵是使患者機(jī)體盡快達(dá)到阿托品化。本著早期、足量、反復(fù)應(yīng)用和維持一定時(shí)間的原則，阿托品應(yīng)用通常是輕度中毒：首劑2mg肌肉注射，每4～6h1次，阿托品化后改口服0.3～0.6mg，2～3次/d；中度中毒：首劑2～10mg靜脈推注；重度中毒：首劑10～20mg靜脈推注。如毒蕈堿樣癥狀未好轉(zhuǎn)，每15～30min重復(fù)半量或全量。應(yīng)用過程中嚴(yán)密觀察，防止阿托品中毒。可結(jié)合膽堿酯酶（chE）活性和臨床表現(xiàn)調(diào)整用藥劑量與給藥速度，膽堿酯酶活性監(jiān)測(cè)2h1次。達(dá)阿托品化后，量不變，用藥時(shí)間延長(zhǎng)1～3倍。3h后逐漸減量，改為持續(xù)微量泵給藥，保持血藥濃度穩(wěn)定。中毒癥狀基本消失后，減量1mg/6h或改口服，觀察12～24h，病情無反復(fù)可停藥。同時(shí)，中毒早期還相應(yīng)給予了膽堿酯酶復(fù)活劑解磷定、氯磷定等藥物。

對(duì)來診時(shí)或救治中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停的6例危重者實(shí)施了心肺復(fù)蘇術(shù)，占10.7%。對(duì)17例呼吸困難或暫停者實(shí)施了氣管插管術(shù)，給予呼吸機(jī)輔助通氣，占30.3%。所有患者均給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。同時(shí)，為方便治療與護(hù)理，用安全型靜脈留置針建立輸液通道，并注意糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，防治腦水腫等。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病情變化，對(duì)全部患者加強(qiáng)了護(hù)理，除了密切觀察患者的瞳孔、意識(shí)及生命體征指標(biāo)和24h液體出入量等，還應(yīng)注意保暖，保持呼吸道的通暢，隨時(shí)清除分泌物，避免發(fā)生窒息。氧氣濕化瓶中放50%乙醇，以降低支氣管分泌物的張力，減輕小氣道阻塞。在阿托品減量過程中，尤其注意有機(jī)磷中毒的反跳現(xiàn)象發(fā)生。

參照阿托品化指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］對(duì)本組患者阿托品化進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

56例患者中，最終治愈54例，占96.5%。其中1例出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，經(jīng)繼續(xù)治療治愈。死亡2例，占3.5%；分別于就診1、27h死亡。本組患者阿托品化評(píng)分結(jié)果詳見表1。≥10分提示有阿托品中毒，本組7例予以阿托品暫停和對(duì)癥處置；5～9分認(rèn)為已達(dá)阿托品化，本組40例予以減量維持；≤4分提示阿托品用量不足，本組9例適當(dāng)加量。

表1 患者阿托品化評(píng)分結(jié)果

3 討論

阿托品作為競(jìng)爭(zhēng)性M膽堿受體阻斷劑，能迅速解除有機(jī)磷中毒引起的M樣癥狀和呼吸抑制，也能解除部分中樞中毒癥狀。因而，早期大劑量應(yīng)用使患者達(dá)到阿托品化后改小劑量維持，是救治有機(jī)磷中毒的關(guān)鍵。但由于判斷失誤，如片面追求瞳孔散大而盲目加大阿托品用量等，導(dǎo)致的阿托品中毒并非少見［3］。阿托品過量，可使神經(jīng)中樞由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)瞳孔縮小、呼吸抑制、昏迷等類似有機(jī)磷中毒的表現(xiàn)，容易被誤認(rèn)為是“反跳現(xiàn)象”而追加阿托品用量，從而加重阿托品中毒。因此，正確判斷阿托品化，及時(shí)調(diào)整用量，防止阿托品過量，對(duì)救治有機(jī)磷中毒特別是中重度患者至關(guān)重要。通過對(duì)本組56例患者應(yīng)用阿托品的情況分析，我們認(rèn)為評(píng)分10分及以上提示有阿托品中毒，應(yīng)迅速減量或暫停使用；評(píng)分5～9分，可認(rèn)為已達(dá)到阿托品化，應(yīng)予減量維持；低于5分，則提示阿托品用量不足，可適當(dāng)加量給藥。

本組1例重度中毒患者在搶救好轉(zhuǎn)24h后再次出現(xiàn)中毒癥狀，經(jīng)及時(shí)搶救完全恢復(fù)。有研究表明，這種“反跳現(xiàn)象”與殘留農(nóng)藥在胃腸道黏膜吸收和有機(jī)磷的肝腸循環(huán)有關(guān)，多數(shù)發(fā)生在基本恢復(fù)的2～8d［4］。如發(fā)現(xiàn)散大的瞳孔又縮小，惡心、嘔吐、出汗、流涎，濕羅音增多，重者心慌氣促，體溫下降，肌顫抽搐等，應(yīng)立即按中毒處置。另研究報(bào)道，個(gè)別中毒較深的昏迷患者，經(jīng)大劑量阿托品治療后已出現(xiàn)效應(yīng)，但遲遲不阿托品化，再加大劑量也無反應(yīng)，有人稱之為“阿托品化前狀態(tài)”，可能與腦水腫、水電解質(zhì)紊亂、低血容量等因素有關(guān)，經(jīng)對(duì)癥處理仍可呈現(xiàn)阿托品化，但本組患者未見類似情況發(fā)生。

因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者病情多變，對(duì)輕度中毒患者加強(qiáng)巡視，中重度中毒患者應(yīng)設(shè)專人監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察瞳孔、意識(shí)及生命體征等變化，并給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、記錄24h出入量等。通常建立兩條靜脈通道，一條供阿托品所用，一條靜脈滴注，至少一條使用安全型靜脈留置針導(dǎo)管，以方便給藥和防止阿托品化患者躁動(dòng)時(shí)導(dǎo)管（針頭）脫落。患者阿托品化后，可用微量泵保持藥物持續(xù)、恒定地輸入體內(nèi)［5］。此外，由于應(yīng)用大劑量阿托品，使膀胱逼尿肌松弛，容易導(dǎo)致尿潴留，而普通導(dǎo)尿管易于脫落，反復(fù)插管又會(huì)增加尿路損傷和感染的機(jī)會(huì)。因此，在搶救中重度有機(jī)磷中毒時(shí)，應(yīng)使用氣囊導(dǎo)尿管。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，特別是對(duì)昏迷患者的護(hù)理，防止墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，根據(jù)有機(jī)磷中毒程度早期、適量應(yīng)用阿托品，在用藥中觀察，在觀察中用藥，并依據(jù)阿托品化指標(biāo)及時(shí)評(píng)判其療效，調(diào)整劑量，可防止阿托品中毒，提高有機(jī)磷中毒的搶救成功率。

［1］葉任高.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒［M］.內(nèi)科學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：961-965.

［2］莊大香.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒阿托品化新標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.當(dāng)代護(hù)士，2011，9：101.

［3］張作江.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治體會(huì)［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（20）：78-79.

［4］賈新紅.有機(jī)磷中毒搶救中阿托品的應(yīng)用護(hù)理體會(huì)［J］.中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2011，8（4）：56-57.

［5］任志生，楊治國，杜志強(qiáng)，等.不同輸液材料中硫酸阿托品微泵給藥時(shí)含量變化研究［J］.中國藥房，2011，22（17）：1609-1610.