顱腦損傷氣管切開患者ICU轉出后的康復護理

蔡萍

（蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇 州215006）

現代康復醫學強調早期康復，重癥患者救治早期就應進入康復程序，包括急救的各個環節和措施，就腦損傷而言，意義遠大于恢復期康復。腦損傷早期康復是非常值得研究和總結的臨床康復問題［1］，我科2005年2月～2011年12月對從重癥監護病房轉入的氣管切開后的顱腦損傷患者給予早期系統康復護理介入，取得滿意的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者18例，均成功脫離呼吸機，入科時患者均未封管，肺部感染處于恢復期，男13例，女5例，年齡19～58歲，平均（36.7±11.9）歲，彌漫性軸索損傷3例，腦挫傷3例，原發性腦干傷2例，顱內血腫10例；其中開顱手術9例；保守治療9例，GCS評分5～9分。

1.2 臨床常規治療 根據病人的具體病情，在ICU轉入后主要給予吸氧、神經營養藥物、抗生素、促醒藥物、預防癲癇藥物；同時加強營養支持治療，動態復查頭顱CT、胸片等。

1.3 療效評估標準 （1）肺部感染治愈：體溫正常，肺部啰音消失，X線提示肺部感染吸收；（2）分別于康復介入治療第2周和第6周對于神志清晰、配合檢查者進行功能評定，日常生活能力（Activities of daily living，ADL）評定，以改良巴氏指數評定表（modified Barthel index，MBI）為評定標準。認知功能采用簡明智力狀態檢查（MMSE）評定；神志障礙者MMSE和MBI均判為0分。

1.4 結果 18例患者除1例因肺部感染加重，并發真菌感染再次轉入ICU進一步治療外，其余患者均于16d內在我科成功封管，肺部感染治愈，X線復查提示肺部感染吸收，大部分患者意識改善，肢體功能明顯好轉，康復前后比較P＜0.05，具體結果（表1）。

表1 治療后2周和6周患者的意識、MBI、MMSE評分情況

2 康復護理

2.1 一般護理 加強患者病房內管理，盡量安裝醒目的濕度計和溫度計，配備霧化器，保持室內適宜的濕度和溫度，室溫以18～20℃為宜，相對濕度在70%以上。早期給予良肢位的擺放，患者入科后組織全科醫師、治療師、護理部討論，制定詳細、系統的醫療、康復和護理計劃。有針對性實施康復護理，嚴格執行氣管切開和肺部感染基礎護理常規。

2.2 氣管切開護理和肺康復

2.2.1 日常氣切口及套管的護理 每天早、中、晚三次。包括消毒氣切口、更換氣墊、消毒內套管及按需更換、調整固定帶。對于痰液過多造成氣墊過濕的病人要及時更換氣墊。如氣切口有炎癥表現，應加強換藥和外涂氧氟沙星凝膠等消炎藥。及時吸痰，尤其應注意吸痰方法，吸痰不當可造成氣道壁損傷而引起出血，包括吸痰管插入過深、負壓過高等；由于吸痰方法不當而造成氣道出血是氣切病人護理過程中最常見的問題。當吸痰管插入超過氣切套管的長度時，速度要減慢，感覺插入遇到阻力時，調整插入方向。另外，注意檢查和調整吸引器的壓力，吸痰過程中隨時觀察負壓情況。加強霧化和氣滴液使用，提供氣道有效濕化，防止粘稠痰液結痂阻塞氣管。保持呼吸道濕潤、通暢，可有效預防肺部感染和肺不張。定時翻身、拍背，促使痰液引流，根據患者肺部炎癥部位，采用不同引流體位。做好鼻飼管的護理，嚴格防止胃食管返流。入科后根據病情酌情使用肺部超短波治療；心電監護下早期使用電動直立床；早期進行咳痰、排痰訓練；根據監測的血氧情況，間斷拔除吸氧管，逐漸減少吸氧時間，痰量減少后，盡早試堵管，爭取早期拔除氣切套管。

2.2.2 神經系統的康復護理 肢體肌肉電刺激和氣壓治療，防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成；良肢位的擺放，床邊被動活動；肌電生物反饋；針灸（促醒：內關、人中，癱瘓肢體主要給予電針針刺陽明經穴位）；根據情況，如果沒有絕對禁忌證的早期給予高壓氧治療；入科后即評估吞咽能力，吞咽能力好的，盡早拔除鼻飼管，經口腔進食，并給予營養指導，大部分患者吞咽能力較差，早期給予吞咽訓練，意識和配合程度改善后逐漸給予發聲訓練，吸吮與喉上抬的訓練，空吞咽和交互吞咽等訓練，以早期拔除鼻飼管。

3 討論

3.1 患者仍應保證必要的臨床藥物治療措施，在此基礎上再逐步進行康復介入。此類患者臨床治療的重點主要包括支持治療和合理使用抗生素，同時嚴格氣管切開術后護理常規，護理措施積極到位，保證有效排痰，氣道通暢，良好的呼吸道護理對于患者肺部康復具有藥物無法替代的重要作用。康復介入前應評估患者心肺功能，以了解對康復量的耐受程度，并在康復治療過程中嚴密監測心肺功能。

3.2 重癥神經損傷合并肺部感染患者，在病情允許下早期使用直立床有很多優點，可以減少肺部瘀血，促進體位引流，減少痰液積聚，減少回心血量，減少右心負荷，改善肺水腫；還有利于膈肌下降，改善肺通氣。當然直立床對于預防肌肉萎縮，促進腸道功能，促進尿液排空也起著重要的作用。

3.3 盡管高壓氧對腦外傷的治療作用仍有爭議，但愈來愈多的研究顯示了其對于顱腦損傷的積極的治療作用［2］，早期使用尤其重要，但是對有肺部感染患者，部分醫師顧慮較多，擔心高壓氧治療容易導致肺部氣壓傷和當在艙內出現意外時搶救困難。作者認為在入艙前嚴格進行病情評估，吸痰，并靈活把握艙內治療過程，早期適當減少壓力和治療時間，逐步過渡到標準治療壓力和持續時間，這樣不僅可以為重癥神經損傷患者爭取到寶貴的治療時間窗，而且因為高壓氧對許多需氧菌及其它微生物的生長繁殖都有抑制作用；還可增加某些抗生素療效［3－4］，所以對于肺部感染轉歸有積極的作用。

［1］Mammi P，Zaccaria B，et al.Early rehabilitative treatment in patients with traumatic brain injuries：outcome at one-year follow-up.［J］.Eura Medicophys.2006Mar；42（1）：17-22.

［2］Rockswold SB，Rockswold GL，Defillo A.Hyperbaric oxygen in traumatic brain injury［J］.Neurol Res.2007Mar；29（2）：162-172.

［3］房廣才.臨床高壓氧學［M］.北京：華文出版社，1995：372.

［4］王和平，舒凱，徐慧玲，等.高壓氧治療神經外科術后感染［J］.中國康復，2005，20（1）：21-22.