癌癥患者心理應激系統模型的研究

劉風俠 張瑞麗 李慧娟 王春燕 劉紅軍

惡性腫瘤是當前危害人類健康的主要疾病之一。我國每年癌癥的發病人數約為200萬，死于癌癥的人數超過140萬，其發病率呈逐年上升趨勢，癌癥已成為威脅人類健康的頭號殺手，是本世紀人類面臨的重要公共衛生問題之一［1］。癌癥給患者的身心健康造成極大的威脅，對于患者來說是嚴重的心理應激事件，患者承受疾病折磨，且有可能失去自己的生命，其心理痛苦可想而知。目前，醫學界雖然在手術、化療、放療等領域取得了很大進展，但在心理社會干預方面的研究還較為滯后。如何幫助癌癥患者減輕心理負擔，擺脫情緒困擾，改善生活質量，是腫瘤、精神、心理等學科需要重視的問題之一。

1 應激

應激(stress)是加拿大學者塞里(Selye H)于1936年提出的，是所有生物對緊張性事件的適應性反應，不管是負性的還是正性的事件，都可以引起機體相應的行為和生理變化，下丘腦－垂體－腎上腺軸的激活及其引起的一系列變化是應激反應的最重要特征［2］。應激不是刺激，而是由于各種刺激作用于機體后產生的一種反應，是一種生理的緊張狀態。應激是個體面臨或察覺(認知、評價)到環境變化(應激源stressor)對機體有威脅或挑戰時做出適應和應付的過程［3］

2 應激系統模型(model of psychological stress system)

應激不僅僅是從生活事件到機體應激反應的“過程”。依照“過程論”理論，生活事件是“應激源”，也就是說，癌癥患者診斷是“應激源”，不同患者對其可以做出不同的認知評價，不同的評價結果趨向于采用不同的應對方式，從而也會有不同的反應結果［4］。但反過來，上述因素也會影響事件本身，對事件的認知評價、應對方式和社會支持等作為“過程論”的“中間因素”，同樣也受其他各種因素的互相影響和制約，可以是“原因”，也可以是“結果”。因此，心理應激(或者壓力)不僅僅是簡單的因―果或刺激―反應過程，其實是多因素相互作用的系統。

機體的應激是一個過程，“應激作用過程”總體上反映了各種應激因素作用機體，最終導致應激反應，應激反應同樣反過來影響對生活事件的認知評價、應對方式、社會支持等其它各種因素。這種作用形成循環，構成應激系統模型(見圖1)。

圖1 心理應激系統模型

3 癌癥患者心理應激系統模型的基本特征

癌癥診斷與治療是嚴重心理應激事件，在診斷和治療的過程中，心理應激給患者的治療和康復帶來影響，如果患者不能克服心理障礙，其免疫系統會受到影響。調查發現，那些有心理矛盾、悲觀失望、壓抑、憤怒的癌癥患者不利于癌癥治療和以后的生存。癌癥患者心理應激系統模型具有一些最基本的特征。

3.1 癌癥患者心理應激受多因素影響 作為具有生物、社會屬性的人，不論是健康或者疾病狀態，本質上都是處于一個多因素的系統之中。對于癌癥患者來說，它也是多因素作用的過程，這種過程形成一種循環。癌癥診斷是意外生活事件，患者震驚、否認，患者的心身反應包括焦慮、抑郁、悲觀、失望。患者的認知(如何認識疾病)、社會支持(家庭的支持、朋友的關愛)、患者的應對措施(積極治療、消極退縮)，這一系列因素共同作用于患者，相互影響。

3.2 癌癥患者心理應激因素相互關聯 患者的各應激因素之間均處于互為因果狀態，其中的每一個環節出現變化，將可能影響到整個系統結構，且易形成良性或惡性循環。個體通過自己的感受及對事件的判斷，往往只是系統中的某一部分因素之間的因果關系，而不是全部的現象。

3.3 癌癥患者心理應激認知評價是關鍵因素 認知應激理論強調認知因素在生活事件到應激反應過程中所起的關鍵作用。在臨床工作中，無論是癌癥患者對自身健康問題的判斷和癥狀報告，還是患者對于大多數心理干預技術的接受、理解和執行程度，患者的認知都起了關鍵作用。患者所報告的各種問題和原因，都是其認知活動的結果。在他人看來某些明顯屬于“認知偏差”，但患者本人依據自己的認知方式、自身體驗，有時雖然也知道一些想法不對，但卻無法說服自己加以克服。在實施心理干預過程中，不論是心理指導的認知教育，還是認知治療的糾正“認知偏差”，最終也都是需要通過患者的認知加工過程來實現。

3.4 患者人格特征是重要因素 人格因素在系統是否失衡中起重要作用，包括性格、脾氣、習慣、觀念等，其中觀念上的問題往往更值得注意，它影響認知(如認知治療中的“認知偏差”，無論患者多么聰明，對心理問題也奈何不得)，直接或間接影響其他應激因素。癌癥患者應激系統處于平衡時，這種人格特質會促使應激系統中各因素互相作用，出現良性循環，認知、積極應對、心身平和，一旦誘發了平衡失調，就會加劇因素間的惡性循環，導致認知偏執、消極應對，出現心身癥狀。

4 癌癥患者的應激障礙

應激障礙是臨床上一種常見的心理障礙，它與劇烈的應激事件密切相關。癌癥診斷這一事件，給患者的身心帶來嚴重創傷，干擾了其身心的正常活動。Eriksno這樣描述心理創傷的影響:“突然地重擊一個人的心靈，摧毀了其防線，使之無法對打擊作出有效的反應［5］。為描述人們暴露于創傷事件后最初一個月內的應激反應，美國精神病協會(American Psychiatric Association)于1994年在《精神疾病診斷與統計手冊》第4 版(Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders，DSM－IV)中引入了急性應激障礙(acute stress disorder，ASD)的概念，并確定了ASD的診斷標準［6］，ASD是一種精神障礙，其癥狀主要表現為分離、再歷、回避和過度警覺［7］。具體地說，分離包括麻木、意識渙散、人格解體、現實感喪失、分裂性遺忘;再歷包括與創傷事件相關的想象、思考或悲痛的再次出現;回避指對創傷事件相關的情感、地點或思考等的回避;過度警覺指焦躁不安、失眠、易怒、高度警惕、注意力難以集中。當人們對創傷事件的反應同時滿足下述幾個條件時，在臨床上就可以被診斷為ASD:暴露于創傷事件并伴隨強烈的恐懼、無助或厭惡感;至少存在3種分離癥狀或至少存在1種再歷癥狀;明顯的回避;明顯的過度警覺;持續時間為2天到1個月，即為急性應激障礙。

創傷后應激障礙(post traumatic stress disorder，PTSD)［8］是指由于災害、戰爭、恐怖事件、疾病等引起的巨大痛苦或驚嚇導致的精神、身心癥狀持續存在的狀態。過去認為這樣的癥狀屬于精神反應的范疇，即一般認為是由于緊張造成的一時性精神障礙，隨著環境改變或時間的流逝，病情會有所好轉或得以自然解決［9］。

癌癥患者的疾病歷程是一動態的、系統的過程，顧健人［10］教授指出，“要用系統性疾病的觀念認識癌癥”。癌癥患者的確診以及以后的一系列的治療都處于一種動態的過程中，患者在此種應激情況下，處理得當，積極進行治療，是一種在疾病狀況下的穩態;處理不當，應激障礙，創傷后應激障礙的出現，就處于一種疾病情況下的不穩定狀態。機體通過神經、內分泌和免疫三大網絡系統維持著機體的穩態和平衡。惡性腫瘤對患者造成的心理創傷，導致神經、內分泌和免疫網絡對機體穩態調節的失衡，反過來這種紊亂又會加重或促進腫瘤的發生、發展，形成一個惡性循環。該網絡的紊亂與許多因素有關，說明惡性腫瘤不是獨立于機體之外單純的局部性疾病，它具有系統疾病性。癌癥是一個全身性、系統性疾病。癌癥是一個以局部組織異常增長為特征的系統性疾病，癌癥應激造成神經、內分泌和免疫網絡的紊亂，引起機體的穩態和內環境的失衡，是促進癌癥發生、發展的重要因素之一。

5 癌癥患者的心理應激和生理應激

惡性腫瘤患者的應激反應常表現為緊張、焦慮和恐懼等心理應激反應和生理應激指標的變化［11］。應激刺激作用于人體時，中樞神經系統對應激信息接受、整合、傳遞至下丘腦，下丘腦一方面通過交感－腎上腺髓質系統［12］，釋放大量兒茶酚胺。另一方面，下丘腦分泌的神經激素可興奮垂體－腎上腺皮質系統，廣泛影響體內各系統的功能，導致免疫系統、神經內分泌系統功能紊亂。生理應激反應可造成機體神經、循環、內分泌等系統的變化［13］，使機體原本穩定的內環境遭到破壞，包括神經系統生化、生理指標的改變。急性應激反應期間，交感神經活動加劇，表現為脈搏加快、收縮壓升高;血清腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺皮質激素、內啡肽等水平均有增加;唾液腎上腺皮質激素水平增高;唾液及尿兒茶酚胺代謝物高香草酸(HAV)增高［14］。血清甲狀腺激素T3、T4增高與過度警覺癥狀有關。內啡肽系統代謝紊亂，導致意識分離，故患者易發生自傷、輕生等意外事件。亦有研究表明，長期應激反應可導致腎上腺皮質功能衰竭［15］，可損害癌癥患者的細胞免疫功能。

6 小結

總之，癌癥患者心理應激與生理應激同時存在，并相互作用，共同影響機體的免疫功能。目前認為，應激引起免疫抑制的機制主要與下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸、交感神經系統、細胞因子、阿片肽和T細胞信號分子、C－反應蛋白、熱休克蛋白70等有關［16］。盡管心理應激引起的神經內分泌反應要比生理傷害引起的反應小，但是由于心理應激在開始就出現，而且能持續到生理反應衰減后的很長一段時間，因此，治療和緩解因應激引起的心理憂傷與焦慮、抑郁同樣是非常重要的，在工作中，了解應激系統模型，緩解患者的心理壓力，減輕其心理痛苦，不僅能延長患者的生存時間，而且能改善患者的生存質量。

［1］ 2009年中國衛生統計年鑒.1995～2008年居民主要死亡率及構成.衛生部衛生統計信息中心.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year.2009/t－10.htm.

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